淺談村醫之“難”

梅富春

鄉村醫生是農村三級醫療保健網最基層的衛生專業技術人員，為鄉村基層提供基本醫療和預防保健服務。然而我國自進入經濟快速發展的幾十年里，鄉村醫生長期面臨的人員短缺，技能落后不足，服務范圍日漸縮窄，從業人員積極性缺失等問題日益顯著。在農村基層醫療保健工作定位明確之下，如何破解人員短缺問題，提高從業人員積極性，提升其醫療技能和服務范圍與基層需求相適配，是經濟學在衛生領域的基礎研究課題。

村醫是鄉村醫生的簡稱，更早一點的稱呼是“赤腳醫生”。它起源于上個世紀50年代。黨和政府為了解決當時廣大農民的基本健康需求，通過對有一定文化基礎的農民進行系列培訓后，組建起了"半農半醫"的農村醫療隊伍，為緩解農村地區缺醫少藥狀況，保證廣大農民的健康，做出了重大貢獻。從創建至今快七十年了，期間經歷了合作醫療辦理、集體名義下的個人行醫，重歸農村合作醫療體系。新醫改以后，國家將以前的村衛生室，村衛生所，村醫療點進行合并，形成了現在的每個行政村有一所標準化的村衛生室，實施基本藥物制度并建立統一的村衛生室管理制度和鄉村醫生工作制度。同時，加強鄉村醫生隊伍技能培訓與分配基本公共衛生服務項目任務和補助。然而，村醫數量減少仍然逐漸發展為一種趨勢。國家衛健委統計信息中心發布的全國醫療衛生機構數據：從2018年2月底到2019年2月底，正常運營的村衛生室減少了11131家，村衛生室減少意味著村醫在減少。近期觀察者網訊報道村醫集體辭職的訊息，讓村醫之‘難再次成為了媒體的焦點。學界討論也頗為熱鬧，但多圍繞在衛生院與鄉村醫生的工作派遣與補助待遇的糾紛上，很少有深入實地考察農村醫療服務現狀，研究衛生資源分布與市場需求的關系，進而從整體到局部對村醫之‘難的局限和經濟邏輯作出準確的解釋與有效建議。

村醫的服務稀缺，為什么不出現供不應求和供應的競爭？

經濟物品缺乏的程度，是以其相對的需求來決定的。若產權界定清楚，經濟物品稀缺必然導致競爭。村醫為村民提供的服務有價，即是經濟物品。若村醫提供的醫療有償服務相對村民的醫療需求是稀缺的，就會出現供不應求。若供應不存在約束過多，門檻過高的情況，則供應會出現競爭。村醫稀缺是個長期存在的現實，非但不存在競爭，而且稀缺是越演越烈。依據上述經濟理論和邏輯，可以反推出造成此狀況的可能因素有三個：1.供應的約束過多，門檻過高，導致新供應無法入場參與競爭。2.相對于村醫供應的有償醫療服務，市場需求嚴重不足，導致供應過剩和多余。3.村醫為有償醫療服務的提供者，其產權中的使用權與收益權不匹配，導致其收回使用權，不再提供服務。

首先，驗證第一個因素：村民的醫療有償服務的供應是否約束過多，門檻過高？答案是否定的，甚至門檻和約束在降低。國家為保障農村基層醫療與預防保健功能，提供了大量的硬件軟件投入：建設標準化的村衛生室，梳理和制定了村衛生室管理流程和制度，多種形式對鄉村醫生進行培養培訓等。為村醫提升工作環境和醫療服務標準，降低了自身投入成本。從業人員依據《鄉村醫生從業管理條例》管理，新進的村醫須符合《執業醫師法》的執業助理及以上人員。雖然對新進的村醫提出了執業助理的要求，但相對于有償的醫療服務標準，門檻并不高。

接著，驗證第二個因素：村醫提供的有償醫療服務，對應的市場需求是否嚴重不足？此疑問依據需求定律需分兩個條件來進行事實驗證，一是村醫提供的有償醫療服務價格或代價過高，導致的需求不足。二是村醫提供的有償醫療服務價格合理，但相對于其供應，需求市場過小導致的需求不足。為此，專程到陵水縣五合村，古樓村，赤嶺村進行了實地察驗。

三個村的基本情況見上圖，考察發現：五合村與古樓村的村衛生室基本處于歇業狀態，村里沒有固定的村醫值守，而是由鎮中心衛生院不定時派遣醫生坐診或進行公共衛生項目工作。赤嶺村有固定的本地村醫值守，且衛生室設置和配備符合村衛生室管理要求。向村民詢證，村醫主要為村里腿腳不便的老人，小孩日常感冒發燒咳嗽等輕癥不適，提供基礎診療和藥物服務，一次花費30-100元不等。而村民遇上較重的癥狀一般都會去鎮中心衛生院做檢查化驗和治療。即村民對鎮衛生院提供的診療服務的用值（物品或服務給予購買者的最高所值）大于在村衛生室診療的用值加上往返鎮衛生院的交通之價，則村民會選擇去鎮衛生院治療。反之，則會選擇在本村衛生室治療。所以本地村衛生室的診療價值取決于村醫向村民供應的診療服務的平均用值加上村民往返鎮衛生院的交通成本之和與診療人數的乘積。所以，針對村民的診療需求，村醫供應的診療服務價值越高，則村衛生室收入越高;村民往返鎮衛生院的交通成本越高，則村衛生室收入越高;村民對村衛生室診療服務的需求人員越多，則村衛生室收入越高。古樓村人口最多，但距離鎮中心交通成本最低，村衛生室基本歇業狀態說明當地衛生室的診療平均用值乘以診療對象人數，不足以抵消村醫值守的成本。五合村交通成本中等，但人口最少，村衛生室基本歇業狀態說明需求的對價不足以抵消村醫值守的成本。赤嶺村因為地理位置優越，外來人口較多，人口屬于中等偏上，且村民去鎮衛生院的交通成本最高。村衛生室維持經營說明其診療服務價值（供應醫療服務的用值與為村民節省的交通成本之和與診療人數的乘積）可以抵消村醫值守的成本。以上事實驗證說明：一.村醫提供的有償醫療服務價格或代價不存在過高情況，因為村民可以有鎮衛生院的服務替換。二.村醫提供的有償醫療服務相對于村民的需求用值偏低，以至于沒有較高交通成本保護的衛生室在村民人口有限的局限下，其收入不足以抵消村醫值守的成本（直接成本+機會成本）。

最后，驗證第三個因素：是否存在村醫有償服務的收益權與使用權嚴重不匹配的情況出現，導致其收回使用權。該因素的實證中存在兩種情況。

第一種情況：村醫與鎮衛生院不存在勞動關系，可自主經營，依照衛生部門和村委的要求和規范執業。此情況，村醫的執業時間比較靈活，收取診療服務費用時較自主。當其提供的有償診療服務相對于村民需求的用值較高的情況下，村民會支付相應的對價。比如村民較信任的當地小有名氣的中醫，其診療服務收取的對價可以較高，即是其提供有償服務的收益權與使用權相對匹配，激勵其繼續提高有償服務的用值和提供有償服務的使用權以換取相應收益。但當村醫提供的有償診療服務相對于村民需求的用值較低的情況下，村民愿意支付的對價低。自主經營的村醫一是通過出售藥品來補充診療服務對價，該補充收取的部分是為村民節省了的藥品信息費用，相當于藥店里的坐堂醫生。二是調整執業時間，減少該項機會成本投入，從而降低值守成本。同時，該村醫也須完成衛生部門交辦和下達的基礎防疫防治工作任務，并領取相應補貼收入。所以此種情況下的村醫有償服務的收益權與使用權是相對匹配的。當然，若村民對其服務的需求用值過低，以至村醫全部值守收入無法抵消成本時，其會選擇退出，另謀出路。

第二種情況：村醫與鎮衛生院存在勞動關系，一般為衛生院派遣到村衛生室值守，或是定期到村里行醫和執行防疫防治等公共衛生項目任務。此情況下的村醫不論是出勤，還是提供的藥品和診療服務均是依據衛生院標準收費和流程約束，自主調整的空間不多。收入較單一和有限，主要來源于衛生院核發的基礎工資和執行基本公共衛生服務項目相應的補助補貼。由于其在村里的診療收入不足以抵消其在鎮衛生院坐診的機會成本，所以難以調動積極性。此種情況下的村醫有償服務的收益權與使用權是不匹配的。因為收入有限，成本無法降低至收入之下，結果就是有能力的想盡辦法留在鎮上或去更好的平臺行醫，要么就另謀出路。

根據以上事實察證與分析，村醫之難的主要原因是需求不足：一方面是國家近些年加大各鄉鎮衛生院的投入建設。不論是規模、醫療設備配套、醫療服務流程和安全規范都有了質的提高。在鎮衛生院坐診的醫生受益于衛生院診療服務工具和手段的提升，增加了自己的專業價值，而村里醫生可提供給村民的診療服務手段和能力與之相較是逐漸弱化的，那村民愿意支付的對價自然是降低的。另一方面鄉村近些年不論是道路交通、訊息通信、醫保覆蓋都有了質的變化，大大縮減了村民獲得更優質更全面的診療服務和診療信息的成本，這縮減的成本即是以前村民向村醫支付的交易費用，也即是以前村醫的收入之一。村醫之難的另一個原因是村醫值守的機會成本在上述醫療環境的改善和逐步寬松之下是不斷增加的。即村醫提供有償服務的收益權與使用權不匹配，收入低于成本（主要是機會成本）。

可行的建議：一是要正確認識醫療資源與環境的分布變化，對村民就近求醫求助的需求有一定調查和了解，尋找村醫就地就近服務內容的比較優勢。二是必須要提高村醫為村民服務的需求用值。鼓勵村醫參加培訓，獲取和需求匹配的技能和知識，提高村醫提供新技能和服務內容的自主性，增加其服務渠道和服務價值從而達到增加收入的目的。三是通過增加分工和協同降低醫生到村里值守的機會成本。衛生院可派遣專業機會成本較低的人員到村里提供基礎公共衛生服務和執行基本公共衛生項目任務。同時，他們可以協同專業機會成本較高的醫生，縮減其到村里的頻率和時長，提高行醫的效率和效果。（作者單位：海口市人民醫院）