鏡像療法聯(lián)合康復訓練對缺血性腦卒中偏癱患者上肢功能的影響

魏雪麗 劉 輝

駐馬店市中心醫(yī)院，河南 駐馬店 463000

腦卒中具有高發(fā)病率和高致殘率的特點，缺血性腦卒中是臨床上最常見的腦卒中類型[1]。患者可能遺留不同程度的功能障礙，嚴重影響患者的生活質量，尤其是上肢功能障礙對患者日常生活影響較大。早期進行康復治療可有效減輕功能障礙，改善日常生活能力，減輕個人、家庭和社會的負擔。目前對于上肢功能障礙多采取綜合康復訓練，但效果因人而異[2]。鏡像療法(mirror therapy，MT)又稱鏡像視覺反饋療法，是一種基于視覺刺激，利用平面鏡反射物像的成像原理，通過視覺反饋、視錯覺及虛擬現(xiàn)實等刺激鏡像神經元系統(tǒng)，促進上肢運動功能恢復的治療方法[3-5]。本研究搜集駐馬店市中心醫(yī)院康復科60例缺血性腦卒中上肢功能障礙的患者，探討鏡像療法在缺血性腦卒中偏癱患者上肢功能康復的應用和療效。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2017-03—2018-12在駐馬店中心醫(yī)院康復醫(yī)學科收治的60例缺血性腦卒中上肢功能障礙的偏癱患者。右上肢功能障礙者36例，左上肢功能障礙者24例。其中男35例，女25例，年齡43～78歲，平均56.4歲。納入標準：(1)符合中華醫(yī)學會神經病學分會2014年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》的診斷標準，并經CT和MRI確診；(2)首次發(fā)病，發(fā)病時間<1個月，單次肢體偏癱，無上肢畸形或痙攣；(3)精神狀態(tài)和認知功能良好，可進行正常溝通交流；(4)坐位平衡分級≥1級，上肢肌張力改良Ashworth分級≤2級，上肢Brunnstorm分期Ⅱ～Ⅳ期[6-9]。排除標準：(1)嚴重心、肝、腎功能障礙；(2)蛛網膜下腔出血、靜脈竇血栓形成；(3)精神疾病不能合作者；(4)嚴重的原發(fā)骨關節(jié)疾病。根據(jù)隨機數(shù)字表法將60例患者分為對照組29例和實驗組31例，對照組接受常規(guī)綜合康復治療，實驗組給予鏡像療法聯(lián)合常規(guī)康復訓練。2組性別、年齡、病程、卒中類型、偏癱部位等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1．2治療方法2組患者均給予常規(guī)綜合康復治療，治療包括床上訓練(良肢位擺放、體位變換、肢體被動活動、橋式運動等)、坐位訓練、站立和步行訓練等運動療法，作業(yè)療法，物理療法以及中醫(yī)傳統(tǒng)療法(推拿、針灸、中藥熏蒸等)等[10-12]。

實驗組在常規(guī)康復治療的基礎上給予鏡像療法。住院期間在醫(yī)生、康復師和護士的指導下進行，每周5 d，每天訓練40 min，持續(xù)4周。選擇安靜舒適的房間，雙面鏡垂直放在桌子上，雙側上肢等距離置于鏡子兩側；指導患者進行健側上肢運動，包括肩關節(jié)前屈、肘關節(jié)的屈伸、前臂旋前及旋后、腕關節(jié)屈伸、掌指關節(jié)屈伸、手指精細的抓握、伸展等，每個動作重復數(shù)次；患者注視鏡中健側上肢運動的鏡像，集中精神、通過鏡子想象患側上肢能夠運動，嘗試與健側上肢相同的動作，可在器械輔助下或康復師和護士協(xié)助下完成。治療4周后進行康復效果評定。出院后在駐馬店市中心醫(yī)院門診或社區(qū)康復中心繼續(xù)康復訓練，鏡像療法在患者家屬的幫助下可于家中開展，1個月后進行第2次治療效果評定。

1．3觀察指標

1．3．1 Fugl-Meyer運動功能評價量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)[13]：采用FMA對上肢的反射活動、協(xié)同和分離運動，速度和協(xié)調性等方面進行評價。FMA上肢運動功能共有33個項目，滿分66 分，各單項完成動作為2分，部分完成為1分，無法完成為0分。

1．3．2 Wolf 運動功能評價量表(Wolf motor function test，WMFT)[14]：由15個項目組成，分為簡單關節(jié)運動和復合功能動作，通過任務完成質量評價手活動時的功能狀態(tài)。WMFT共分為6個等級，各項評分0～5 分，總分75分。

1．3．3 改良Barthel指數(shù)(modified Barthel indext，MBI)[15-16]：主要用于評估日常生活活動能力，包括進食、洗澡、個人衛(wèi)生、穿衣、大小便控制、如廁、床椅轉移、行走/輪椅操作、上下樓梯共10項內容。每項內容分為5級，不同的級別代表了不同程度的獨立能力。正常100分，≥60分，生活基本自理；41～59分，中度功能障礙；21～40分，重度功能障礙；≤20分，生活不能自理，完全依賴。

1．4統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料先行正態(tài)性檢驗，如數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，2組組間比較采用獨立樣本t檢驗；如不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．12組治療前后FMA和WMFT評分比較2組治療前FMA和WMFT評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療1個月和2個月與治療前相比，對照組和實驗組FMA和WMFT評分均有所提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與對照組同期相比，治療1個月和治療2個月實驗組FMA評分較對照組提高(P<0.05)，治療1個月2組WMFT評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療2個月實驗組WMFT評分較對照組提高(P<0.05)。見表1。

2．22組治療前、后MBI評分比較對照組治療2個月時，2例生活完全不能自理的偏癱患者MBI評分有所改善，且1個例MBI評分可達到生活基本自理水平；實驗組3例生活完全不能自理的偏癱患者治療前MBI評分<20分，治療1個月時2例MBI評分提高，治療2個月時3例MBI評分均顯著提高；MBI評分為21～40分的重度功能障礙患者在治療1個月和2個月時日常生活自理能力有所改善，治療2個月時3例患者生活可以基本自理。與治療前相比，治療2個月對照組患者上肢MBI評分提高，治療1個月和2個月時實驗組患者上肢MBI評分提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與同期對照組比較，治療2個月實驗組患者MBI評分顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

目前，國內外神經及康復醫(yī)學領域的研究公認腦卒中發(fā)生后的3個月內是康復治療的黃金時期，而且腦卒中后偏癱患者的康復治療越早進行，恢復越好[17-18]。腦卒中后肢體功能的康復是一個系統(tǒng)工程，針對患側肢體運動功能和日常生活能力的運動療法、作業(yè)療法、物理療法等綜合康復訓練是最為重要的[19]。但綜合康復治療的專業(yè)性和技術性很強，且需要在專業(yè)康復醫(yī)師和護士的指導下，同時還需在康復訓練器械的協(xié)助下才能夠完成。鏡像療法可床旁介入腦卒中后肢體功能的康復，操作簡單，實施方便，患者易于接受，適合主動練習，利于患者堅持治療，尤其院外治療[20-21]。研究[22]表明，早期腦卒中偏癱患者在傳統(tǒng)康復訓練基礎上聯(lián)合鏡像治療，治療6周后患側上肢功能改善程度顯著優(yōu)于對照組。一項隨機對照研究表明腦卒中后越早期開展鏡像療法，患者上肢功能改善越明顯[23]。目前的研究證據(jù)表明，缺血性腦卒中患者病情穩(wěn)定后，在傳統(tǒng)康復治療的基礎上，早期同時開展鏡像療法能夠有效提高患者肢體運動功能，尤其是上肢及手功能方面療效顯著[24-26]。

腦卒中后肢體運動功能的恢復很大程度上依賴于中樞神經系統(tǒng)的可塑性，康復訓練可促進大腦損傷區(qū)對功能環(huán)路進行重建。而鏡像療法主要通過激活鏡像神經元系統(tǒng)影響中樞神經系統(tǒng)可塑性并進行功能重建，促進受損區(qū)域運動功能恢復[27-28]。目前鏡像療法的具體神經生理機制還不完全明確，多數(shù)研究認為，鏡像療法治療偏癱上肢功能障礙主要基于大腦鏡像神經元及其形成的神經網絡系統(tǒng)[29-31]。(1)鏡像視覺反饋產生的視錯覺和視幻覺可能影響中樞神經系統(tǒng)的可塑性改變，通過功能重組補償卒中區(qū)域運動功能的缺陷[32]。(2)鏡像神經元可能激活了相關神經傳導通路，阻止或抑制卒中后偏癱側肢體“習得性廢用”發(fā)生，從而促進患肢運動功能的恢復[33]。(3)鏡像視覺反饋可能激活了中樞神經系統(tǒng)的運動記憶系統(tǒng)，減輕患者的疼痛感和恐懼感，促進患肢運動康復[34]。

表1 2組上肢FMA和WMFT評分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05

表2 2組上肢MBI各級別評分

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05

本研究顯示，雖然治療1個月和2個月時常規(guī)康復對照組和康復聯(lián)合鏡像療法實驗組患者上肢的FMA和WMFT評分均較治療前有所提高，但與同期常規(guī)康復組比較，聯(lián)合鏡像療法組治療1個月和2個月上肢運動功能FMA評分明顯提高，而治療2個月時手功能WMFT評分也較同期對照組升高。本研究提示，鏡像療法的早期介入可以促進偏癱患者上肢及手功能的康復，常規(guī)綜合康復訓練聯(lián)合鏡像療法能夠在短期內促進上肢功能康復，相較于常規(guī)康復治療能夠縮短治療周期，在治療療程方面存在一定的優(yōu)勢。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，常規(guī)康復聯(lián)合鏡像療法實驗組中，治療2個月后3例MBI評分<20分的偏癱患者上肢MBI評分提高，生活能力由完全不能自理轉為部分自理；并有3例患者上肢功能恢復到生活基本自理水平。與同期常規(guī)康復組比較，康復聯(lián)合鏡像療法組患者的上肢MBI評分也明顯改善。本研究與多數(shù)研究結果一致，鏡像療法有助于增強康復訓練的效果，對提高腦卒中偏癱患者上肢運動功能和日常生活能力較為顯著[35-37]。

鏡像療法的優(yōu)點為費用低廉、操作簡單、可重復性強，不受康復條件和環(huán)境的制約，可在家中持續(xù)進行[38]。但鏡像療法也存在一定的局限性：不適用于雙側上肢癱瘓；對伴認知障礙和精神障礙的患者效果較差；單純進行鏡像療法訓練內容相對簡單，康復效果遜于與其他康復手段聯(lián)合的綜合治療[39]；而且鏡像療法與其他康復訓練一樣，對于癱瘓時間較長的患者，收效甚微。

鏡像療法聯(lián)合康復訓練有助于缺血性腦卒中偏癱患者上肢運動功能的恢復，改善患者的日常生活能力，對于提高偏癱患者的生活質量具有積極意義，可作為缺血性腦卒中后上肢功能康復的一種治療手段。