氟比洛芬酯聯合羅哌卡因棉球用于小兒扁桃體術后鎮痛的觀察

弓勝凱 艾 英 應 亮 方建超

鄭州大學第一附屬醫院麻醉科，河南 鄭州 450052

慢性扁桃體炎癥在兒童中的發病率很高，長期的扁桃體炎癥導致扁桃體增生肥大會影響患兒的睡眠通氣，長期下去會影響兒童的面貌，智力發育等[1-3]。對于扁桃體肥大最有效的是手術治療[4-6]。小兒扁桃體切除術后疼痛一般較劇烈，多年來國內外一直在探索最佳的鎮痛模式[7-10]，但目前最佳的術后鎮痛模式尚不清晰。本研究通過NSAIDs類藥物氟比洛芬酯(凱紛)聯合長效局部麻醉藥羅哌卡因術后表面麻醉用于小兒扁桃體切除術后鎮痛效果的觀察，為臨床減輕患兒術后疼痛提供參考。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2017-08—2018-08在鄭州大學第一附屬醫院行全麻下雙側扁桃體切除術的患兒60例，男39例，女21例，年齡6～12歲，體質量15～45 kg，ASA分級Ⅰ級。入選標準：患兒無先天性心臟病、肝腎疾病、內分泌疾病以及一些遺傳性免疫缺陷病，智力發育正常，近期無急性感染、肺炎，服用非甾體消炎鎮痛藥，無麻醉藥過敏史，凝血功能正常。采用隨機數字表法分為3組，RF組：氟比洛芬酯(1 mg/kg)+羅哌卡因棉球；R組：生理鹽水+羅哌卡因棉球；F組：氟比洛芬酯(1.5 mg/kg)+生理鹽水棉球。3組一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1．2麻醉方法本研究通過醫院倫理委員會批準，且與患者家屬簽訂知情同意書。術前常規禁飲禁食，所有患兒無術前用藥，入室前在麻醉準備間開放好外周靜脈通路，清醒入室，常規監測ECG、NIBP、 HR、 SPO2。麻醉誘導：靜脈推注丙泊酚1～2 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15～0.25 mg/kg，阿托品0.1 mg/kg，地塞米松0.1 mg/kg。待患兒意識消失肌松完全后行氣管插管機械通氣，維持PETCO2在35～45 mmHg。麻醉維持：七氟醚2%～3%，瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)，術中根據心率血壓適度調整，維持麻醉平穩。手術開始前15 min，RF組靜注氟比洛芬酯1 mg/kg，F組靜注氟比洛芬酯1.5 mg/kg，R組靜注生理鹽水1 mg/kg。在扁桃體切除且創面沖洗吸引干凈后，RF組和R組均用0.5%羅哌卡因8～10 mL充分浸泡的棉球2個，保證棉球的大小、浸泡的程度均等，分別緊緊填塞于兩側的扁桃體窩5 min，嚴格記錄棉球的個數，5 min后立即取出棉球，核對棉球的數目完整，取出開口器，結束手術。同樣，F組用生理鹽水浸泡的棉球填塞取出。所有的操作由同一不知情的手術大夫操作完成。手術結束前10 min停止瑞芬太尼和七氟醚的輸注。將患兒帶氣管導管轉送入PACU，由同一不知情的PACU麻醉護士和麻醉醫生負責術后蘇醒并監測記錄患兒情況。

1．3觀察指標記錄患兒的性別、年齡、體質量、手術時長、完全蘇醒時間、住院時間；分別采用VAS評分[11](評分標準：0 分為完全無疼痛；1～3 分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7分以上為重度疼痛；10分為難以耐受的疼痛)記錄患兒在蘇醒即刻(T0)、30 min(T1)、2 h(T2)、4 h(T3)、6 h(T4)、8 h(T5)、12 h(T6)、24 h(T7)的VAS評分，當 VAS 評分>4分時，追加曲馬多1～2 mg/kg，并觀察術后蘇醒期躁動，術后24 h內惡心、嘔吐、呼吸抑制以及追加鎮痛藥的時間和例數。

2 結果

2．1與RF組比較R組和F組術后T0～T7各時點的疼痛評分高于RF組；R組和F組相比，R組T0～T4的疼痛評分低于F組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2．2與RF組比較R組和F組術后首次追加鎮痛藥的時間短于RF組(P<0.05)，追加鎮痛藥的例數多于RF組(P<0.05)；與F組比較，RF組和R組發生蘇醒期躁動的例數低于F組(P<0.05)。見表3。

2．33組術后并發癥比較3組術后并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

扁桃體區神經血流分布豐富，25%～50%患兒切除后存在中至重度疼痛[12-13]。有研究指出，小兒神經系統發育不全，感覺傳導通路中神經髓鞘發育不完善，神經元興奮性較低，對疼痛更敏感耐受差[14-17]。劇烈的疼痛會影響患兒術后進食和睡眠，嚴重可能誘發感染、出血甚至二次手術等并發癥[18-21]。因此，有效的術后鎮痛十分重要。

表1 3組一般情況比較

表2 3組VAS評分比較分)

注：與RF組比較，aP<0.05；與R組比較，bP<0.05

表3 3組術后鎮痛藥使用情況和蘇醒期躁動情況比較

注：與RF組比較，cP<0.05，dP<0.05；與F組比較，eP<0.05

表4 3組術后并發癥比較 (n)

多模式鎮痛主要使用不同方法及不同機制藥物通過阻斷傷害性刺激的產生、傳導、受體各個階段達到更好的鎮痛效果，同時又能減少藥物的使用量[22-25]。氟比洛氛酯是目前臨床上常用的非甾體類消炎鎮痛藥，超前應用能達到較好的鎮痛效果，而且不良反應發生率低[26-28]。研究[29]報道，在小兒扁桃體切除患兒超前使用1.5 mg/kg的氟比洛氛酯可以達到良好的術后鎮痛作用。但研究指出[30]，凱紛單次注射維持時間短，僅能維持6 h左右，而ERIKSSON等[31]報道，扁桃體切除術后疼痛主要在術后24 h內，以后疼痛逐漸減輕。因此，單次的術前注射凱紛不能完全滿足扁桃體切除患兒術后鎮痛的要求。有報道指出[32]，NSAIDs類藥物具有”封頂效應”，單獨應用效果不理想。既往研究表明[33-35]，局部用長效的酰胺類局麻藥羅哌卡因在LC術后腹壁切口浸潤可以減輕術后即刻疼痛，減少鎮痛藥的用量，縮短患者住院時間。研究[36-37]指出，羅哌卡因用于咽扁切除術患兒適宜濃度為0.5%，鎮痛效果好。但研究指出[38-40]，單獨應用羅哌卡因僅能減輕局部疼痛4～6 h，12 h后作用已不再明顯，且不能抑制術后血液中的炎癥反應[41]，待其作用減退疼痛會再次出現，給患兒帶來痛苦。

本研究顯示，RF組在術前使用1 mg/kg凱紛超前鎮痛的基礎上，聯合使用0.5%的羅哌卡因棉球扁桃體切除創面的局部麻醉，可明顯降低患兒術后24 h內的疼痛程度，療效超過了其本身的藥理作用時間，術后24 h內患兒的VAS疼痛評分均值低于F組和R組。可能原因：(1)凱紛是以脂微球包裹的靶向鎮痛藥，超前鎮痛可防止中樞和外周敏化，抑制前列腺素合成達到消炎鎮痛作用[42-43]，既增強阿片類藥物作用，減輕疼痛刺激的產生，也可降低血液中免疫介質緩激肽等水平的升高；(2)局麻藥可通過黏膜吸收，阻滯黏膜下的神經末梢，阻斷痛覺纖維的傳導，不僅可以減輕疼痛，緩解咽部的充血腫脹，而且減輕咽部異物感[44-46]；(3)研究證實羅哌卡因有輕度收縮血管的作用，表面應用可緩解局部充血腫脹，減輕咽部刺激還可促進創面止血[47-48]；(4)凱紛聯合羅哌卡因，既減少了凱紛的用量，其多通路的鎮痛作用減輕血液中的炎癥水平使鎮痛效果加強[49]。

本研究還顯示，RF組鎮痛作用在24 h后階段已不明顯，但與F組和R組比較，鎮痛作用已明顯延長。術后3組追加鎮痛藥的比較來看，R組追加鎮痛藥的例數高于RF組，且首次追加時間接近于羅哌卡因的作用時間；F組雖首次追加鎮痛藥的時間延后，但從VAS評分均值來看其鎮痛效果弱于RF組和F組，可能與羅哌卡因阻滯黏膜下痛覺神經傳導有關。另外，研究[50]報道，羅哌卡因局部浸潤還可有效降低小兒全麻扁桃體切除術后蘇醒期躁動，本研究也顯示出RF組與R組術后蘇醒期躁動發生率低與F組，與其研究一致。

凱紛聯合羅哌卡因棉球表面麻醉的多模式鎮痛可明顯減輕扁桃體切除小兒術后24 h內的疼痛，也可減少非甾體藥物的使用率，效果確切。