NT-proBNP及左心耳參數(shù)與急性腦梗死后腎功能不全的關(guān)系

王晶晶 李 瑋 李鵬輝 王 超 謝頌揚(yáng) 郭建紅

1)河南省人民醫(yī)院省直第一醫(yī)院高血壓科，河南 鄭州 450003 2)河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450003

近年來我國缺血性腦卒中致殘致死率一直未見下降趨勢，其占卒中的比例高達(dá)87%，心源性栓塞是缺血性腦卒中發(fā)生的第2位主要原因[1-4]，心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是其最主要因素，占70%。房顫導(dǎo)致的栓塞事件中85%是腦卒中[1，5-9]，也可以導(dǎo)致腎動(dòng)脈栓塞、腸系膜動(dòng)脈栓塞以及肢體動(dòng)脈栓塞等[10-11]。心源性腦卒中發(fā)生48 h內(nèi)B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)水平達(dá)到最高值，隨后開始下降，BNP水平與心源性腦卒中的預(yù)后關(guān)系密切[2，12-15]。房顫患者發(fā)生的血栓大多位于左心耳(left atrial appendage，LAA)，而經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)是檢測左心耳血栓及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的可靠手段[16-20]。本研究旨在探討NT-proBNP及經(jīng)食道超聲左心耳參數(shù)與房顫并急性腦梗死患者發(fā)生腎功能不全是否存在相關(guān)性，以便對房顫患者發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，及時(shí)對血栓栓塞高危患者進(jìn)行干預(yù)，減少房顫相關(guān)卒中事件的發(fā)生。

1 對象與方法

1．1研究對象選取2016-01—2018-06在河南省人民醫(yī)院住院行經(jīng)食道心臟超聲檢查的成人急性腦梗死患者276例，男182例，女94例，年齡(63.5±17.2)歲，所有納入病例在發(fā)病48 h 內(nèi)入院，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI明確存在急性梗死灶。其中，房顫急性腦梗死患者104例，非房顫急性腦梗死患者172例。房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前確診有房顫，或入院心電圖、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)房顫。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺血性心臟病、心臟瓣膜病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺病、慢性腎臟疾病、急性短暫性腦缺血發(fā)作、顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及資料不全者。

1．2研究方法收集入選患者資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量，是否患充血性心衰、高血壓、糖尿病、缺血性腦卒中、血管性疾病等，入院時(shí)血NT-proBNP、血清肌酐水平及發(fā)病1周內(nèi)的經(jīng)胸心臟彩超、經(jīng)食道超聲左心耳參數(shù)。腎功能采用腎小球?yàn)V過率(GFR)評估，以GFR<60 mL/(min·1.73 m2)為腎功能不全。GFR的估計(jì)采用Cockcroft-Gault公式，Ccr=[(140—年齡)×體質(zhì)量(kg)]/[0.818×Scr(μmol/L)]，女性在此基礎(chǔ)上再乘以0.85。

1．3經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查患者檢查前空腹8 h，檢查前10 min含服2%利多卡因膠漿2 mL，咽喉部進(jìn)行充分的局部麻醉，TEE檢查采用Philips EPIQ7C型超聲診斷儀(X7-2t探頭，頻率2.2～6.0 MHz)，受檢者取左側(cè)臥位，心電監(jiān)測，由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師經(jīng)咬口墊將探頭插入食管中段，調(diào)整探頭深度及角度，使左心房以及左心耳能夠清晰顯示，觀察左心耳解剖形態(tài)以及心耳內(nèi)是否有血栓形成。采集左心耳二維圖像和三維圖像，測量和計(jì)算左心耳開口面積(left atrial appendage opening area，LAAOA)、左心耳深度(left atrial appendage depth，LAAD)、左心耳血流排空速度(left atrial appendage flow emptying velocity，LFEV)、左心耳血流充盈速度(left atrial appendage flow filling velocity，LFFV)、左心耳射血分?jǐn)?shù)(left atrial appendage ejection fraction，LAAEF)。

2 結(jié)果

入選的276例成人急性腦梗死患者中，AF急性腦梗死患者104例，非AF急性腦梗死患者172例。其中，AF組GRF降低43例，非AF組GRF降低34例，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15，P<0.001)。

AF組內(nèi)，腎功能不全患者的LAD、LAAD、LAAOA大于腎功能正常患者，LFEV、LFFV、LAAEF低于腎功能正常患者；腎功能不全患者中，相較于非AF組，AF組患者NT-pro BNP更高，LAD、LAAD、LAAOA更大，LFEV、LFFV、LAAEF更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

3 討論

心房顫動(dòng)是一種臨床常見的房性心律失常[21-25]，是急性腦梗死發(fā)生的一個(gè)主要原因，隨著年齡增長其發(fā)病率也不斷升高[4，26-31]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者發(fā)生腎功能不全的比例較高，尤其合并房顫的急性腦梗死患者腎功能不全發(fā)生率明顯高于非房顫患者。本研究發(fā)現(xiàn)，在入選的276例急性腦梗死患者中，房顫患者104例，其中腎功能不全者43例，非房顫患者172例，其中腎功能不全者34例。腎功能不全者在2組間的發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示房顫合并急性腦梗死后發(fā)生腎功能不全的概率增加。

無論是陣發(fā)性房顫還是持續(xù)性房顫，左心房的壓力和容量較無房顫時(shí)均增加，心室輸出量減少，左心房尤其左心耳內(nèi)血流緩慢產(chǎn)生渦流，容易形成血栓并在血流沖擊下脫落。當(dāng)較大的血栓脫落隨血流到達(dá)顱內(nèi)或腎動(dòng)脈，可引起急性腦梗死或腎動(dòng)脈栓塞，較微小的血栓脫落后，可隨血流到達(dá)顱內(nèi)引起無癥狀性腦梗死[5，32-40]，如隨血流到達(dá)腎臟則引起腎微梗死，從而發(fā)生腎功能不全。這可能是房顫急性腦梗死發(fā)生腎功能不全的病理生理學(xué)機(jī)制。

表1 2組NT-pro BNP水平及經(jīng)食管超聲左心耳參數(shù)值比較

注：NT-Pro BNP為N-末端腦鈉肽前體，LAD為左房內(nèi)徑，LAAD為左心耳深度，LAAOA為左心耳開口面積，LFEV為左心耳血流排空速度，LFFV為左心耳血流充盈速度，LAAEF為左心耳射血分?jǐn)?shù)。與非AF組腎功不全患者比較，*P<0.05，#P<0.01

左心耳是左心房向右前方向突出的部分，是一個(gè)狹長、彎曲的管狀盲腔結(jié)構(gòu)，形狀不規(guī)則，與心房光滑的內(nèi)壁不同，左心耳內(nèi)壁有發(fā)達(dá)且不光滑的梳狀肌，不同的解剖結(jié)構(gòu)使得左心耳與左心房在功能上也有所不同[41-45]。左心耳具有主動(dòng)舒縮和分泌功能，可緩解左心房內(nèi)壓力升高以及一定程度上保證左心室的血液充盈[46-52]。由于左心耳內(nèi)豐富的梳狀肌及肌小梁存在，其內(nèi)血流緩慢并易產(chǎn)生湍流，是血栓形成的常見部位。左心耳是房顫發(fā)生血栓栓塞事件血栓栓子的主要來源部位。房顫患者的左心耳開口較大、深度較長，心律絕對不齊，使得左心耳收縮異常，加上左心耳特殊的解剖結(jié)構(gòu)和形狀，其內(nèi)血流淤滯、流速減慢、形成渦流，容易形成血栓[53-60]。左心耳開口面積越大，左心耳排空速度越小，存在血栓的左心耳射血分?jǐn)?shù)明顯減小。多個(gè)研究均已證實(shí)，左心耳血栓形成的房顫患者，左心耳血流流速及射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)顯著低于無血栓形成者，二者血流動(dòng)力學(xué)存在明顯差異[6-7，61-64]。

既往研究表明，NT-pro BNP與左心耳血栓有關(guān)[8]。NT-proBNP是BNP前體裂解的氨基末端片段，二者在血漿中等比例存在。相比BNP，NT-proBNP血漿濃度更高、半衰期更長，生理活性相對穩(wěn)定，臨床檢驗(yàn)中敏感性及意義更大。房顫患者左心房內(nèi)壓力和容量變化以及心室輸出量減少，引起心肌纖維化以及重構(gòu)，心腔內(nèi)壁應(yīng)力增加，牽拉刺激心肌細(xì)胞分泌NT-proBNP，導(dǎo)致血漿中的NT-proBNP水平升高。這些指標(biāo)均為房顫發(fā)生血栓事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可預(yù)測血栓事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，房顫急性腦梗死后發(fā)生腎功能不全患者的LAD、LAAD、LAAOA大于腎功能正常患者，LFEV、LFFV、LAAEF低于腎功能正常患者；相較于非房顫急性腦梗死后發(fā)生腎功能不全者，房顫患者的NT-pro BNP更高，LAD、LAAD、LAAOA更大，LFEV、LFFV、LAAEF更低。這些指標(biāo)與房顫發(fā)生急性腦梗死患者出現(xiàn)腎功能不全密切相關(guān)，因此，測定房顫患者NT-pro BNP水平，以及左心耳解剖結(jié)構(gòu)大小和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，可作為相應(yīng)的的預(yù)測因子，評估血栓形成，預(yù)測房顫患者血栓栓塞事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)高危人群口服抗凝藥物或選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，以預(yù)防栓塞事件的發(fā)生。