淀粉樣變相關(guān)腦出血手術(shù)治療的療效觀察

周武濤 呂海欣 王亞周 王國文

鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450003

淀粉樣腦血管病屬于一種顱內(nèi)微小血管病變[1-2]，主要是由不可溶的A β和其他淀粉樣肽皮層血管壁內(nèi)以及軟腦膜內(nèi)有淀粉樣物沉淀[3-4]。臨床表現(xiàn)為偶發(fā)性神經(jīng)功能缺失、神經(jīng)異常狀態(tài)、進(jìn)行性癡呆樣改變等，這種疾病以老年群體為高發(fā)人群，同時(shí)還會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)其臨床表現(xiàn)加重程度、發(fā)病率都呈正線性相關(guān)[5-6]。本文對(duì)鄭州人民醫(yī)院收治的淀粉樣變相關(guān)腦出血患者采取手術(shù)治療的效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1．1一般資料將鄭州人民醫(yī)院2015-04—2017-04收治的48例淀粉樣變相關(guān)腦出血患者作為研究對(duì)象，男27例，女21例；年齡61～87(69.04±2.67)歲；所有患者都存在不同程度的意識(shí)障礙、肢體運(yùn)動(dòng)感覺功能障礙、癲癇發(fā)作、失語、頭痛等。檢查結(jié)果顯示，血腫位置均位于皮層下，均為單發(fā)；17例出血量40～50 mL，22例出血量60～70 mL，9例出血量>70 mL。本研究48例腦組織樣本中，采用免疫熒光技術(shù)，先采用硫黃素T 染色，再采用CD34染色，確診為淀粉樣變相關(guān)腦出血[7]。見圖1。

1．2方法所有患者均采用手術(shù)治療，主要根據(jù)患者病理學(xué)檢查結(jié)果顯示的出血位置、出血部位及其意識(shí)狀況，針對(duì)性的采取去骨瓣減壓及顱內(nèi)血腫清除術(shù)、大骨瓣顱血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)治療[8]。

1．3觀察指標(biāo)觀察患者的手術(shù)治療效果，并在隨后的1 a內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行隨訪觀察，分別在治療前以及術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)采取GOS(格拉斯哥預(yù)后量表)和NIHSS(美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表)進(jìn)行評(píng)分，比較其改善情況[9]。

2 結(jié)果

2．1手術(shù)結(jié)果手術(shù)結(jié)束后對(duì)所有患者進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，結(jié)果顯示患者顱內(nèi)血腫面積均大大減少，得到有效清除，無死亡。術(shù)后患患者出現(xiàn)意識(shí)障礙8例，手術(shù)部位再出血3例，顱內(nèi)感染3例。選擇1例右側(cè)額顳葉出血患者手術(shù)前后的影像資料作對(duì)比。見圖2。

2．2GOS和NIHSS評(píng)分變化情況比較與治療前相比，術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月患者的GOS和NIHSS評(píng)分顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

圖1 黃素T雙重?zé)晒馊旧稽S素T雙重?zé)晒馊旧?淀粉樣變相關(guān)腦出血患者腦組織標(biāo)本CD34/ 硫黃素T雙重?zé)晒馊旧?A、D：硫黃素染色，診斷為β-淀粉樣蛋白沉積，為淀粉樣變；B、E：為CD34染色，診斷β-淀粉樣蛋白沉積的部位為血管壁；C、F：分別為1+2、4+5的融合圖Figure 1 Flavin T double fluorescent staining，Double fluorescent staining of CD34/thioflavin T in brain tissue samples from patients with amyloidosis-related cerebral hemorrhage A，D：thioflavin staining，diagnosis of β-amyloid deposition，amyloidosis；B，E：show CD34 staining，and the site of diagnosis of β-amyloid deposition is the vessel wall；C，F(xiàn)：fusion diagrams of 1+2 and 4+5，respectively

3 討論

相關(guān)研究顯示，造成老年群體出現(xiàn)自發(fā)性腦出血癥狀的原因主要為淀粉樣變相關(guān)性腦出血、高血壓腦出血以及動(dòng)脈瘤破裂，其中就淀粉樣變相關(guān)性腦出血的發(fā)病率相對(duì)較高，超過10%[10]。相較于其他種類的腦出血疾病來說淀粉樣變相關(guān)性腦出血的病死率比較低，但是患者在治療后很容易出現(xiàn)再出血癥狀，這與發(fā)病機(jī)制之間存在一定的相關(guān)性[11]。β 淀粉樣蛋白(Aβ)主要由淀粉樣前體蛋白(APP)經(jīng) β -分泌酶和 γ -分泌酶催化裂解產(chǎn)生[12-13]。Aβ 已經(jīng)被證實(shí)與腦淀粉樣血管病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[14-15]。

由于在軟腦膜、中小動(dòng)脈中膜、皮下層外膜當(dāng)中有大量的淀粉樣沉淀物，對(duì)血管壁平滑肌層功能產(chǎn)生不良影響，造成其正常生理功能喪失。就淀粉樣變相關(guān)性腦出血的臨床特征來說，治療過程中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：(1)患者年齡一般都會(huì)超過60歲，老年起病。(2)多表現(xiàn)為單發(fā)，出血部位以皮層下或皮層為主，包括顳葉及枕葉，而頂葉更易受累[16-17]呈分葉狀后不規(guī)則狀分布，極易出現(xiàn)自發(fā)性的出血[18-19]。患者的出血量并沒有明確的參考指標(biāo)，如果患者出血量比較少的話，在臨床診斷過程中還可以借助磁敏感加權(quán)成像以及MRI技術(shù)進(jìn)行排查。上述檢查能快速診斷患者腦血管淀粉樣變腦出血患者的具體發(fā)病情況，為患者提供針對(duì)性強(qiáng)的治療依據(jù)[20]。如果患者出血病灶體積比較小，而且周圍腦組織未出現(xiàn)水腫，或水腫不明顯，梯度回波磁共振成像[21]及磁敏感加權(quán)成像檢查手段的效果優(yōu)于MRI技術(shù)，微小病灶也能夠清楚的表現(xiàn)出來，顯著提高檢出率[22-23]。在MRI 梯度回波序列(gradient-echo，GRE)成像上含鐵血黃素顯示點(diǎn)狀低信號(hào)，可作為 CAA 相關(guān)腦出血的預(yù)測(cè)性標(biāo)志物[24-28]；亦可用來記錄疾病進(jìn)程、評(píng)估干預(yù)治療有效性[29]。但也有研究表明腦淀粉樣血管病影像學(xué)特點(diǎn)為皮層下多發(fā)點(diǎn)狀低信號(hào)灶，邊緣清晰，出血病灶直徑多在5 mm 以下，臨床應(yīng)結(jié)合癥狀加以鑒別[30-33]。(3)需要排除患者存在高血壓腦出血、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤等血管性疾病，未再次或多次顱內(nèi)出血以及明顯誘因。四是需要根據(jù)患者的病理診斷結(jié)果來最終確診，淀粉樣變相關(guān)性腦出血患者的病例特征表現(xiàn)為動(dòng)脈壁經(jīng)腦組織活檢，在采用剛果紅對(duì)其進(jìn)行染色后，采用偏振光顯微鏡觀察，呈經(jīng)典黃綠色雙折射[34]。一旦患者在確診之后，就需要盡可能快的根據(jù)患者的身體狀況，采取相應(yīng)的治療方案進(jìn)行有效治療。當(dāng)患者確診，出血量>30 mL，符合手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡快制定手術(shù)方案[35-36]，并采取相應(yīng)的措施來有效預(yù)防患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，這對(duì)手術(shù)效果的提高具有重要作用。在淀粉樣變相關(guān)性腦出血疾病中，主要是累及軟腦膜和大腦皮質(zhì)組織，出血位置比較淺，因此采用手術(shù)治療，很容易直接達(dá)到血腫位置，也不會(huì)對(duì)周邊其他腦組織產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷，因而具有良好的手術(shù)效果。但術(shù)后再次出血和術(shù)后并發(fā)癥在遠(yuǎn)期療效中仍占重大比例，且患者年紀(jì)越大，預(yù)后水平也越差[37]。故在術(shù)后要做好預(yù)防措施，控制基礎(chǔ)疾病，如血壓、血糖要控制在穩(wěn)定合理范圍內(nèi)，生活中加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供給，進(jìn)行有效的肢體運(yùn)動(dòng)鍛煉，避免久座、久臥，預(yù)防靜脈血栓等。以降低術(shù)后并發(fā)癥[38-39]。

圖2 右側(cè)額顳葉出血患者手術(shù)前后的影像資料對(duì)比 A：術(shù)前；B：術(shù)后Figure 2 Right frontal temporal lobe hemorrhage before and after surgery for imaging data A：Preoperative；B：Postoperative

時(shí)間GOS評(píng)分NIHSS評(píng)分術(shù)前2.61±0.3534.08±4.52術(shù)后1個(gè)月3.26±0.6119.26±6.22術(shù)后6個(gè)月3.81±0.44?13.64±5.73?術(shù)后12個(gè)月4.69±0.52?11.30±4.65?

注：治療前后GOS和NIHSS評(píng)分比較，*P<0.05

本研究顯示，所有患者經(jīng)手術(shù)治療后，顱內(nèi)血腫得到有效清除，也沒有患者出現(xiàn)死亡。與治療前GOS和NIHSS評(píng)分相比，術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月兩項(xiàng)評(píng)分得到顯著改善，表示患者神經(jīng)功能有所恢復(fù)。值得注意的是，在治療過程中，如患者臨床出現(xiàn)短暫局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，甚至繼發(fā)高級(jí)皮層認(rèn)知功能損傷時(shí)[40-42]，應(yīng)及時(shí)評(píng)估病情程度、預(yù)后、二次出血風(fēng)險(xiǎn)[43]，同時(shí)根據(jù)影像資料及患者臨床癥狀及時(shí)把握手術(shù)指征及時(shí)機(jī)，及早手術(shù)，不僅可以有效控制二次出血，還可以改善預(yù)后[44-46]。

隨著抗凝、溶栓、抗血小板等等防治方案的普及，增加了淀粉樣腦血管病，該疾病臨床表現(xiàn)多樣、復(fù)雜，易誤診，借助影像檢查可有效提高臨床診斷率[30]。及時(shí)采用手術(shù)治療相關(guān)出血，能夠起到良好的治療效果，有助于改善患者神經(jīng)功能，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥較少。