動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血管痙攣的危險(xiǎn)因素分析

范建江 曹心慧

鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450004

蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病率高、病死率高，主要原因是顱內(nèi)動脈瘤破裂，約占80%[1-4]。腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血后的最常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，與患者神經(jīng)功能缺損及較差預(yù)后有關(guān)[5-7]，增加了蛛網(wǎng)膜下腔出血的病死率。如果能有效控制繼發(fā)腦血管痙攣，勢必改善蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后。但動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的預(yù)測因素在文獻(xiàn)中報(bào)道并不一致[8-13]，不利于采取有效措施；分析原因主要由于腦血管痙攣在不同研究中的定義或診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致。目前，用來定義腦血管痙攣術(shù)語包括血管造影血管痙攣(AV)、有癥狀的血管痙攣(SV)、計(jì)算機(jī)斷層掃描腦梗死(CT)、遲發(fā)性腦缺血(DCI)，以及經(jīng)顱多普勒(TCD)顯示血管痙攣[14-20]。不同種族患者動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣發(fā)病率和危險(xiǎn)因素也有區(qū)別[21-24]。關(guān)于中國動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣患者危險(xiǎn)因素的報(bào)道很少。本研究探討中國人動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣患者AV、SV或腦梗死的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇鄭州市第一人民醫(yī)院2012-01—2018-03住院治療的301例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為研究對象，未發(fā)生腦血管痙攣患者作對照。蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的診斷由臨床癥狀和神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)[數(shù)字減影血管造影(DSA)、頭顱CT或CT血管造影(CTA)、頭顱平掃M(jìn)RI]聯(lián)合確診。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有突然發(fā)生的頭痛等癥狀；(2)腦膜刺激征陽性；(3)CT平掃證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血，CT陰性者經(jīng)腰椎穿刺[7]證實(shí)；(4)經(jīng)MRA、CTA、DSA中至少一種血管評估，證實(shí)責(zé)任動脈瘤；(5)排除繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，如創(chuàng)傷、腦實(shí)質(zhì)出血破入或腦室出血、腦血管畸形。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合前述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)發(fā)生至入院時(shí)間≤2 d；(3)患者和家屬均知曉研究內(nèi)容并簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)交流障礙者；(3)合并惡性腫瘤、精神疾病、顱內(nèi)感染者。

1．2治療方法入院后，所有患者接受DSA或CTA檢查，接受靜脈輸液以維持血容量。口服尼莫地平，共治療14 d。根據(jù)患者病情選擇手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1．3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1．3．1 Hunt-Hess分級：根據(jù)患者臨床癥狀和入院時(shí)神經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果，對患者進(jìn)行Hunt-Hess分級(共6個級別，0～Ⅴ級，分級越高患者病情越嚴(yán)重)。良好定義為Hunt-Hess分級0～3級。惡劣定義為Hunt-Hess分級4～5級。

1．3．2 Fisher等級：據(jù)FRONTERA等[7]修改后Fisher等級/改良Fisher等級對aSAH的嚴(yán)重程度進(jìn)行了放射學(xué)分類，共0～4級，分級越高表示發(fā)生血管痙攣的危險(xiǎn)性越高。良好定義為改良Fisher等級0～2級。惡劣定義為改良Fisher等級3～4級。

1．3．3 SV：定義為aSAH發(fā)作后21 d內(nèi)發(fā)生新的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，以及頭痛加重、頸項(xiàng)僵硬、意識模糊、意識水平下降，臨床、檢驗(yàn)或影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)腦積水、癲癇發(fā)作、代謝紊亂、感染等)。

1．3．4 AV：定義為DSA中度至嚴(yán)重動脈狹窄，且并非動脈粥樣硬化、導(dǎo)管引起的痙攣或血管發(fā)育不全。比較動脈直徑與其預(yù)先變窄的節(jié)段或親本血管的最遠(yuǎn)端確定狹窄程度：當(dāng)縮小率25%～50%為中等，當(dāng)縮小>50%時(shí)為狹窄嚴(yán)重[8]。

1．3．5 腦梗死：放射學(xué)上將腦梗死定義為位于蛛網(wǎng)膜下腔出血后6周內(nèi)或出院前CT掃描顯示增加的符合血管分布的腦內(nèi)低密度影，并且不歸因于其他原因。本研究中，實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫引起的CT掃描的低密度不被視為來自DCI的腦梗死。

1．4觀察指標(biāo)分析患者入院時(shí)的基本資料(年齡、性別、吸煙史、高血壓史)、動脈瘤大小和數(shù)量、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、動脈瘤治療方法(手術(shù)夾閉和血管內(nèi)栓塞)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清葡萄糖和甘油三酯)與SV、AV、腦梗死的相關(guān)性。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究中所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0處理，臨床資料與SV、AV、腦梗死的關(guān)系使用相關(guān)性分析，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，使用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1單因素分析納入301例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，無明顯血管痙攣37例，AV 121例，SV 81例，腦梗死62例。入院時(shí)年齡≥53歲、改良Fisher分級3～4級、Hunt-Hess分級4～5級、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平≥11×109個/ L、血糖水平≥7.0 mmol/L是AV、SV、腦梗死的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。此外，高血壓史和吸煙史是SV或腦梗死的危險(xiǎn)因素；動脈瘤直徑≥1 cm是AV或SV的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表1。

2．2多因素分析入院時(shí)改良Fisher分級3～4級、Hunt-Hess分級4～5級、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平≥11×109個/L、血糖水平≥7.0 mmol/L、高血壓史是AV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。高血壓史、動脈瘤直徑≥1 cm、改良Fisher分級3～4級、Hunt-Hess分級4～5級、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平≥11×109個/L是SV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。年齡≥53歲、吸煙史、高血壓史、改良Fisher分級3～4級、Hunt-Hess分級4～5級、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平≥11×109個/L是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表1 本組患者臨床資料與SV、AV、腦梗死相關(guān)性的單因素分析

表2 SV、AV、腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3 討論

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種神經(jīng)科急癥，其特征是腦動脈瘤破裂血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔并隨腦脊液循環(huán)充滿腦脊液[25-31]。腦血管痙攣是造成動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[32-36]。該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全明確[37-41]。識別腦血管痙攣的危險(xiǎn)因素，并有效預(yù)測腦血管痙攣的發(fā)生具有重要意義。了解腦血管痙攣發(fā)展的相關(guān)因素可有助于臨床醫(yī)生篩選高危人群，并早期預(yù)防[42-46]。有研究指出，腦血管痙攣的發(fā)生與其他多種因素相關(guān)，如年齡、性別、Hunt-Hess分級、吸煙、高血壓、酒精攝入量、心臟病、糖尿病和體重指數(shù)，但研究結(jié)果并不統(tǒng)一[9-10，47-50]。

本研究顯示，性別、年齡、動脈瘤大小、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、血清葡萄糖水平、動脈瘤大小、白細(xì)胞計(jì)數(shù)與AV具有相關(guān)性。年齡、吸煙史、高血壓史、動脈瘤大小、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、血清葡萄糖水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)與SV、腦梗死具有相關(guān)性(P<0.05)。此外，動脈瘤大小與SV具有相關(guān)性。值得注意的是，高血壓史與AV、SV和腦梗死相關(guān)，與TETSUJI等[9]研究結(jié)果相似，但與西方國家研究中腦血管痙攣對高血壓的作用結(jié)果不一致[11，51-53]，可能與研究對象種族差異有關(guān)。我國高血壓患者通常控制差，波動范圍大，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，評估控制性高血壓對中國動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣發(fā)展的影響。改良Fisher分級、Hunt-Hess分級在多項(xiàng)研究中證實(shí)與腦血管痙攣有關(guān)[12]，本研究再次證實(shí)改良Fisher分級3～4級、Hunt-Hess分級4～5級是AV、SV、腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究中，入院時(shí)改良Fisher分級3～4級、Hunt-Hess分級4～5級、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平≥11×109個/L、高血壓史是所有類型腦血管痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床工作中應(yīng)對此類非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者加強(qiáng)護(hù)理和檢測，早期預(yù)防或發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣，及時(shí)治療，以降低腦血管痙攣的病死率。此外，其也是SV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡≥53歲、吸煙史也是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與MAIMAITILI等[13]研究結(jié)果一致。

入院時(shí)改良Fisher分級3～4級、Hunt-Hess分級4～5級、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平≥11×109個/ L、高血壓史是所有腦血管痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，動脈瘤直徑≥1 cm、年齡≥53歲、吸煙史也是腦血管痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。各類型腦血管痙攣患者危險(xiǎn)因素存在差異，應(yīng)引起臨床重視。