注射鼠神經生長因子對痙攣型腦癱運動功能的改善作用

牛國輝 朱登納 袁向東 宋舜意 王 軍△ 王 鑫 趙云霞 王明梅

1)鄭州大學第三附屬醫院兒童康復科，河南 鄭州 450052 2)商丘市第一人民醫院兒內科，河南 商丘 476000 3)新鄉市中心醫院康復科，河南 新鄉 453000

腦性癱瘓是兒童主要致殘性疾病之一，其中痙攣型腦癱所占比例最多(60%～70%)[1-3]。鼠神經生長因子(nerve growth factor，NGF)作為神經營養因子家族的成員之一，在神經系統中分布廣泛，具有營養神經元、保護和修復受損神經的作用[4-6]。本課題組三家醫療機構(鄭州大學第三附屬醫院、新鄉市中心醫院、商丘市第一人民醫院)在傳統康復療法的前提下，評價不同途徑注射鼠神經生長因子改善痙攣型腦性癱瘓的運動功能情況及用藥安全性。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2013-09—2015-09在鄭州大學第三附屬醫院、商丘市第一人民醫院、新鄉市中心醫院門診和住院的痙攣型腦性癱瘓患兒。本研究通過鄭州大學第三附屬醫院醫學倫理委員會批準。共招募符合納入標準及排除標準的患者900例，隨機分為對照組、穴位注射組、肌內注射組3組。最后864例完成臨床試驗和隨訪，脫失36例，其中不愿繼續接受治療9例，失訪14例，應用其他神經營養藥物或中藥制劑13例。

864例患者中，對照組296例，穴位注射組281例，肌內注射組287例。3組性別、年齡、GMFCS分級及治療前Gesell評分、粗大運動功能評估(GMFM)、改良Ashworth肌張力評定、表面肌電圖(sEMG)測定等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1．2納入標準(1)年齡9個月～3歲，性別不限；(2)符合2007年《中華物理醫學與康復雜志》發表的《小兒腦癱的診斷標準和分型》中的診斷條件及分型；(3)粗大運動功能分級系統(GMFCS)分級Ⅰ～Ⅲ級；(4)同意按期進行觀察者；(5)已閱讀受試者須知，同意并簽署書面知情同意書。

1．3排除標準(1)目前正參加其他臨床研究或在近4周內參加過其他臨床研究的患者；(2)4周內正接受其他神經營養藥物治療的患者；(3)進行性疾病所致的中樞性癱瘓及正常兒一過性運動落后；(4)嚴重的肝腎疾病、血液系統疾病、自身免疫病、慢性嚴重感染等；(5)預計在3個療程的完整觀察期內按時復診有困難的患者；(6)研究者認為不宜入選的其他原因。

1．4退出與脫落標準如發生下列情況之一，須退出本觀察：(1)觀察過程中，患者不愿繼續接受治療(包括療效不佳、對治療產生的不良反應無法耐受)，其結果將納入安全性分析；(2)合用其他神經營養藥物或中藥制劑者；(3)發生嚴重不良事件；(4)連續失訪2次者。

表1 3組一般資料對比

1．5治療方法對照組僅予常規綜合康復治療(包括功能訓練、推拿、物理因子治療等)，3周一療程，每療程結束后休息2周，共治療3個療程。每療程結束后進行評估。

穴位注射組在常規綜合康復治療的基礎上，每周二、四、六采用穴位注射鼠神經生長因子(NGF由廈門北大之路生物工程有限公司生產，商品名；恩經復，規格18 μg≥9 000 AU)1支，用滅菌用水4 mL稀釋；穴位選取方法：NGF應用于患兒頭皮運動區(上點在前后正中線的中點向后移0.5 cm處，下點在眉枕線和鬢角發際前緣相交區，上下兩點的連線即為運動區)，選取左、右各2個共4個穴位，每個穴位注射藥物1 mL；每療程10次，每療程結束后休息2周，開始下一療程，共3個療程。

肌內注射組在常規綜合康復治療的基礎上每周二、四、六肌內注射鼠神經生長因子。每療程10次，每療程結束后休息2周，開始下一療程，共3療程。

1．6療效評估與觀察指標

1．6．1 主要評估指標：采用蓋澤爾發育量表(Gesell)評定大運動功能的改善情況，粗大運動評定量表(Gross Motor Function Measure-88，GMFM-88)評定下肢運動功能。

注射前及注射后第1、2、3療程采用改良的Ashworth痙攣評定量表評定肌張力(0：無肌張力的增高；Ⅰ：肌張力稍有增高，受累部位在關節活動范圍內被動屈曲，或伸展時出現“卡住”和“突然釋放”感，或在關節活動范圍的最后出現最小的阻力；Ⅰ+：肌張力增高，表現為輕微的卡住感，且在剩余的關節活動范圍內<1/2關節活動度(range of motion，ROM)一直伴有最小的阻力；Ⅱ：在大部分關節活動范圍內肌張力明顯增高，但受累部位被動活動容易；Ⅲ：肌張力嚴重增高，被動活動困難；Ⅳ：受累部位僵直于屈曲或伸展位。為統計方便，將量表中等級評價的0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別定為1、2、3、4、5、6分。

治療前及治療后第1、2、3療程進行表面肌電圖(surface electromyography，sEMG)數值測定，以對治療前后肌張力改善情況進行量化比較。患兒俯臥位，放松狀態下，雙下肢伸直，將電極片置于肌腹，測量靜息狀態、被動狀態、主動狀態下數值，因患兒易哭鬧緊張，配合度較差，故采用被動狀態關節牽伸下sEMG數值評估肌張力情況。

1．6．2 安全性觀察指標：血常規、尿常規、血生化(肝腎功能)、心電圖、不良事件記錄。

2 結果

2．13組治療前后各時間點Gesell評分比較3組治療前Gesell評分差異無統計學意義(F=0.40，P>0.05)；3組在提高Gesell評分方面差異有統計學意義(F=6.49，P=0.003)；分組因素與治療前后Gesell評分有交互作用(F=105.36，P<0.001)。穴位注射組、肌內注射組治療后各時間點評分均高于對照組，治療后穴位注射組各個療程評分均高于肌內注射組(F=88.24、154.58、234.31，P<0.05)。見表2。

2．23組治療前后各時間點GMFM評分比較3組治療前GMFM評分無明顯差異(F=1.78，P>0.05)；3 組治療后GMFM分值均提高，且3組在提高GMFM評分方面差異有統計學意義(F=7.64，P=0.001)；分組因素與治療前后GMFM評分有交互作用(F=83.82，P<0.001)。穴位注射組、肌內注射組治療后各時間點評分均高于對照組，穴位注射組治療后各個療程評分均高于肌內注射組(F=121.38、161.65、287.97，P<0.05)。見表3。

2．33組治療前后各時間點Ashworth評分比較3組治療前Ashworth評分無明顯差異(F=2.55，P>0.05)；3 組Ashworth分值均降低，且3組在降低Ashworth評分方面差異有統計學意義(F=10.71，P<0.001)；分組因素與治療前后Ashworth評分有交互作用(F=11.39，P<0.001)。穴位注射組、肌內注射組治療后各時間點評分均低于對照組，穴位注射組治療后各個療程評分均低于肌內注射組(F=211.93、425.44、138.58，P<0.05)。見表4。

2．43組治療前后各時間點sEMG評分比較3組治療前sEMG評分無明顯差異(F=0.36，P>0.05)；3組sEMG評分均隨著治療時間延長而降低(F=361.50，P<0.001)，3組在降低sEMG評分方面差異有統計學意義(F=5.95，P=0.004)；分組因素與治療前后sEMG評分之間有交互作用(F=11.75，P<0.001)。穴位注射組、肌內注射組治療后各時間點評分均低于對照組，穴位注射組治療后各個療程評分均低于肌內注射組(F=111.03、130.40、177.41，P<0.05)。見表5。

表2 3組治療前后Gesell評分比較分)

注：與對照組比較，aP<0.05，bP>0.05；與肌內注射組比較，CP<0.05，dP>0.05

表3 3組治療前后各時間點GMFM評分比較分)

注：與對照組比較，aP<0.05，bP>0.05；與肌內注射組比較，CP<0.05，dP>0.05

表4 3組治療前后各時間點Ashworth評分比較分)

注：與對照組比較，aP<0.05，bP>0.05；與肌內注射組比較，CP<0.05，dP>0.05

表5 3組治療前后各時間點sEMG數值比較

注：與對照組比較，aP<0.05，bP>0.05；與肌內注射組比較，CP<0.05，dP>0.05

2．5藥物安全性評估對血常規、尿常規、肝腎功能、心功能均無影響；用藥前后心電圖無明顯變化。用藥過程中未見發熱、皮疹、頭痛、頭暈、惡心、胸悶、心悸、腹痛等不良反應。穴位注射組注射部位輕微紅腫3例，肌內注射組注射部位輕微紅腫2例，均未做特殊處理，1 d左右消失。

3 討論

腦性癱瘓是導致兒童殘障的主要疾患之一，我國<14 歲兒童中，腦癱患兒約500萬，按每年1 600萬新生兒數量估算，每年新發生腦癱約4萬[7-12]。腦性癱瘓主要表現為運動障礙，伴或不伴有感知覺和智力缺陷，運動發育和姿勢異常是腦癱的核心表現，同時運動障礙與智力殘疾和癲癇相關聯[1，13-15]，臨床康復治療和研究應以解決腦癱患兒的運動功能障礙為主[2，16-20]。腦癱患兒中痙攣型占60%～70%[3，21-23]。因患兒均有不同程度的運動障礙，參與社會活動受到一定限制，所以提高痙攣型腦癱兒童的運動功能，可以改善大部分腦癱兒童的生存質量。

根據小兒的生長發育特點，其生后至3歲以前是大腦發育較快的時期，在這段時間內神經細胞體積增大，樹突增多，神經髓鞘化逐步完成，所以腦的可塑性較大[24-30]。如果在這一時期給予恰當的藥物治療，并結合綜合的康復治療，可能促進腦的快速發育[31-36]。依據腦的可塑性理論，對已經出現異常表現的高危兒進行早期康復干預可以改善姿勢和糾正異常運動模式，避免或減輕繼發性殘損的發生，從而降低腦癱功能障礙程度[37-40]。本研究發現，3歲以下腦癱患兒給予恰當的綜合康復治療，均能降低肌張力、改善患兒的運動功能，所以臨床工作中要盡早準確診斷；一旦確診腦癱，應盡早開始康復治療。

NGF是神經系統最重要的生物活性分子之一，是由118個氨基酸組成的蛋白質，對調節神經元的生長、發育、分化、存活及損傷神經的再生修復具有重要作用和臨床意義[4-6，41-43]。NGF在神經損傷后可以表達上調，但這種表達持續時間較短，所以表達量不足以全面而持久保護受損神經[7，44-45]。因此，外源性供給NGF是促進神經修復的一個途徑。鼠神經生長因子和人類的神經生長因子同源性高達90%以上，所以在功能上也極其相似[8，46-47]。YIN等[9]發現，鼠神經生長因子能夠促進神經膠質纖維酸性蛋白的表達，從而在神經損傷的修復中發揮作用。鼠神經生長因子促進認知功能和運動功能恢復的原因之一可能是促進海馬區神經元的修復及前體細胞分化，從而加快損傷神經功能的重建，建立持久的神經通路。恩經復(注射用鼠神經生長因子)是從鼠頜下腺分離提取出的一種高活性蛋白，具有較高的藥物經濟性，具有三高特點：高純度、高比活性、高穩定性。以往研究[16-17]發現，NGF能明顯改善腦癱患兒神經系統癥狀，改善預后，但缺乏大樣本的數據支持。故本研究聯合省內3家大型三甲醫院進一步研究NGF的有效性及安全性，并確定較優的注射途徑，統一診斷標準和分型，統一療效判定標準和觀察指標，在對照組綜合治療的基礎上，分為穴位注射組與肌內注射組，結果發現，鼠神經生長因子穴位注射組與肌內注射組在降低肌張力(Ashworth評分、sEMG數值)、提高運動功能(Gesell評分、GMFM評分)方面均優于對照組。

穴位是中醫學中的瑰寶，不同的穴位刺激具有不同的功效。頭為諸陽之首，是臟腑經絡匯聚之所，頭部穴位注射可激發經氣、疏通經絡、補益氣血、強筋健骨，從而糾正患兒肢體畸形及異常姿勢，促進肢體功能的恢復。穴位注射是一種目前廣泛應用的中西醫結合的治療方法，具有穴位刺激兼有藥物的雙重作用。鼠神經生長因子穴位注射，一方面刺激穴位，疏通經絡；另一方面利用藥物的作用，增強療效。兩者聯合應用可使早期受損的腦細胞得到及時的修復，使神經纖維的髓鞘化、突觸結構及網絡功能發育成熟。本研究發現，在降低肌張力(Ashworth評分、sEMG數值)、提高運動功能(Gesell評分、GMFM評分)方面，鼠神經生長因子穴位注射組優于肌內注射組。

臨床試驗中未發現肝、腎、心臟等功能損害。本研究在用藥過程中也未見頭痛、發熱、皮疹等不良反應。僅出現注射部位輕微紅腫，其中穴位注射組3例，肌內注射組2例，說明鼠神經生長因子臨床應用安全性較好。

對于3歲以下痙攣型腦癱患兒，穴位注射鼠神經生長因子配合功能訓練、推拿等綜合康復治療，能夠有效降低肌張力，提高運動功能，療效優于其他兩種康復治療方案，且不良反應少，安全性高。