腫瘤術后患者HAP感染現狀與管理措施研究

王偉平 王悅 紀偉偉

[摘要] 目的 分析腫瘤患者術后HAP相關影響因素，為醫院采取針對性措施，強化院內感染管理提供有效依據。方法 選擇某三級甲等腫瘤專科醫院2018年1—7月術后的71例獲得性肺炎病例為研究對象，采集各類因素所占比例，采用回顧性分析與描述性統計方法，分析影響因素。結果 患者年齡、是否有肺部基礎疾病、手術時間、術中是否使用止吐藥、條件致病菌是腫瘤患術后相關影響因素。結論 腫瘤術后患者感染HAP的管理應對措施一方面應從醫院規章制度、環境衛生、監測評價等管理環節予以加強，另一方面也應從患者評估、個體化治療、規范化操作等臨床環節進行改進。

[關鍵詞] 醫院獲得性肺炎;腫瘤;管理措施

[中圖分類號] R730.5;R563.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）06（c）-0165-03

醫院獲得性肺炎（HAP）是醫源性疾病中發病率排行第一的疾病，其發展迅速、預后情況差，病死概率高，容易造成醫院內的傳播[1]。2005年美國胸科協會（American thoracic society，ATS）指南提出將呼吸機相關肺炎（ventilator-associated pneumoniae， VAP）納入HAP[2]。VAP一般是指患者進行氣管插管或切開后輔助性機械通氣后的48～72 h產生的肺炎，VAP在HAP中比較常見且相對較為特殊，容易造成患者死亡率和平均住院日的增加[3]。該文主要選取某醫院2018年1—7月所有腫瘤患者術后HAP病例進行回顧性分析，找出存在的關聯因素，優化管理措施和流程，制定針對性的管理措施，最大限度減低其發生概率。報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

經篩查天津醫科大學腫瘤醫院2018年1—7月病案相關信息，按照中華醫學會呼吸病學會發布的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》逐份查閱病歷內容進行診斷，找出確診術后HAP病例，共71例。其中男性患者47例，女性患者24例，平均年齡58.42歲。HAP診斷參照國家衛生計生委頒布《醫院感染診斷標準》。

1.2? 研究方法與統計處理

通過回顧性分析與描述性分析方法，結合國內外相關文獻中對引發術后HAP的相關因素進行初步判斷，運用whonet5.6軟件統計分析患者一般情況、手術情況及致病菌等各種相關因素分布情況，從中篩選出構成比較高的因素，從醫院感染管理方面提出對策建議。

2? 結果

2.1? 患者一般情況與術后HAP相關性

該研究患者一般情況包括年齡和術前肺部基礎疾病情況，根據研究結果，在年齡方面，50歲以上術后HAP病例占比達94.37%，其中60～69歲患者占比高達50.70%，雖然與腫瘤發病年齡及意義手術患者年齡分布有一定關系，但仍然在一定程度上反映出年齡較大的患者，術后HAP患病幾率增加，這與國內相關研究結果一致[4];在肺部基礎疾病方面，有肺部基礎疾病的患者占比高達92.96%，明顯高于無肺部基礎疾病患者，顯示有肺部基礎疾病的患者術后更易感染肺炎。分析以上兩個因素的原因，可能隨著年齡增加，肺部基礎疾病的存在，導致相應機體功能下降，免疫力相對低下，且老年患者容易合并高血壓、糖尿病等其他慢性疾病，導致術后恢復較慢，需要呼吸機、插管等各種生命支持系統維持時間更久，增加感染幾率。

2.2? 患者手術情況的影響

根據相關文獻研究[4]，影響患者獲得性肺炎的因素一般包括手術持續時間，從表1可以看出，手術時間超過2 h后，術后HAP發病占比達87.32%，與相關研究發現手術時間為術后醫院感染的獨立危險因素，手術時間長于2 h可明顯增加患者術后醫院感染的發生率的研究結果較為一致，當然研究中仍需考慮超過6 h以上手術相對較少，需在以后研究進行進一步討論;對于術中使用止吐藥方面，可以看出，術中未使用止吐藥者患術后HAP的占比達98.59%。針對以上兩方面，分析其原因：①受環境因素和條件限制，手術室并不能完全做到無菌狀態;②手術室人員較為混雜，為了培養更多的醫學人才，進修醫師、臨床實習學生均可能進手術室進行參觀，隨著患者手術切口暴露時間的增加，均可能增加各種微生物與切口的接觸時間。另外術中未使用止吐藥的患者，手術后由于麻醉反應，很多患者出現惡心嘔吐的癥狀，極易引發誤吸，導致消化道的細菌進入肺部，進而導致獲得性肺炎的發生。見表1。

2.3? 致病菌的影響

在致病菌的檢出情況中，除未送檢的4例病例以外，90.14%的術后HAP病例基本均能檢出致病菌，經分析發現檢出的菌型為：肺炎克雷伯菌肺炎亞種、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌，均為條件致病菌，這些致病菌廣泛分布于人體內、自然界中，傳播方式也多種多樣，以接觸傳播為主，正常情況下為定植菌，一旦機體處于免疫力低下或有創傷等狀況下，可能誘發疾病。分析其感染原因，可能與患者身體機能及免疫力相關，與患者出現惡心嘔吐或口咽部不潔分泌物等誤吸有關，在傳播方面與醫護人員手衛生、手術設備及手術室環境相關。

3? 管理應對措施

3.1? 做好科學規范的術前評估及術前準備

嚴格做好術前評估，臨床醫師要執行“一評、二查、三篩”?！耙辉u”是做好術前評估，根據《多學科圍手術期氣道管理中國專家共識（2018版）》[5]相關內容對患者進行規范評估，包括吸煙史、致病性氣管定植菌、哮喘或氣道高反應性、肺功能臨界狀態或低肺功能、呼吸峰值流量、肥胖、肺部合并疾病、既往手術等治療史等;“二查”是完善術前化驗和檢查，包括胸片、肺功能，必要時行動脈血氣分析和胸部CT檢查，要求患者戒煙至少一周以上;“三篩”是注意篩選合并肺部基礎疾病者、適宜手術者及其他高?；颊?。護理人員要嚴密督促患者術前刷牙、漱口，去除口腔定植菌，要引導患者呼吸功能鍛煉。醫護共同做好細致規劃，才能確保患者安全。

3.2? 做好術中氣道及人員的規范化管理

強化麻醉工作，規范麻醉術前訪視內容，麻醉醫師要詳細詢問吸煙史、呼吸系統病史、評估肺功能狀態，指導圍術期管理，做好氣道管理。要規范插管用支氣管鏡的洗消流程。要規范醫師吸痰操作，嚴格按照操作規范進行。要結合“術后惡性嘔吐防治專家共識（2014版）”規范使用止吐藥物，根據危險因素，手術結束前應用止吐藥物，降低術后惡性嘔吐并發癥的發生。要合理安排手術排臺次序，確保接臺前手術室清潔到位，減少手術間門戶間無效開放，控制手術間人員數量;強化手術室人員口腔佩戴規范和手衛生規范，關注醫師手套破損情況，及時進行更換，最大程度降低風險。

3.3? 做好術后誤吸的預防管理

督促醫務人員掌握識別患者誤吸高危因素，早起識別，積極預防。注意臥床患者體位管理，采取半臥位（床頭太高30°～45°）預防返流誤吸[6]，對于術后首次進餐患者，應用標準吞咽功能評定量表（SSA）[7]進行吞咽功能評估，對患者進行漸進的攝入食物訓練，選取粘稠藕粉、軟食等不易引起嗆咳的食物，協助其恢復吞咽功能，在無明顯嗆咳后逐步過渡為普通飲食，進餐時盡量取端坐位，低頭慢咽，多次吞咽，睡前不宜進餐，避免隱性誤吸，努力預防患者術后誤吸而引發感染。

3.4? 做好手術室空氣、氧氣等環境清潔工作

定期開展院內空調、通風管道等設備設施的清潔工作，由后勤部門根據GB 15982-2012[8]等相關規定及時對醫院中央空調開展清理工作，規范和完善空調清洗流程、冷凝連接管的處理及維護流程，并按規范由具有資質的第三方檢驗機構定期進行檢測。對各病房、手術室氧氣管道進行系統化清潔，并制定明確清潔細化，定期開展相關工作，確保環境清潔[9-10]。

4? 小結

通過感染現狀進行分析，腫瘤術后患者HAP感染發生的可能與圍術期諸多因素相關，其中存在與環境、設備、器械等有關的共性因素，也存在與患者本身、醫護人員操作等有關的個體化因素。實施針對性的抗感染管理措施，能夠有效提高管理質量，降低感染的發生率，有著較強的臨床應用價值。

[參考文獻]

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[6]? 虞萍，黃捷暉.不同床頭太高角度對機械通氣患者呼吸機相關性肺炎及壓瘡的影響[J].臨床肺科雜志，2018（3）：522-524，529.

[7]? 王素芳，常晉霞.標準吞咽功能評定量表在腦卒中患者飲食管理中的應用[J].長治醫學院學報，2017，31（5）：382-384.

[8]? 胡國慶，陸燁，林軍明，等.質量檢測的技術依據 管理工作的具體要求—GB 15982-2012《醫院消毒衛生標準》解讀[J].中國衛生標準管理，2013，4（Z1）：5-17.

[9]? 劉曉光.普外科患者術后醫院獲得性肺炎流行病學調查[J].中國民康醫學，2016，28（10）：88-90.

[10]? 白雪冬，畢麗巖.醫院獲得性肺炎的危險因素和病原菌分布及耐藥性分析[J].中國呼吸與危重監護雜志，2017，16（1）：23-28.

（收稿日期：2019-03-19）