喂食指導聯合吞咽功能訓練在腦梗死吞咽障礙患者中的作用探討

劉文麗

（廣東省第二中醫院，廣東 廣州 510405）

腦梗死為神經系統的常見疾病，具有發病率高、致殘率高及病死率高的特征[1]。吞咽障礙作為腦梗死患者最常見的嚴重并發癥之一，不但會影響到患者的進食而造成電解質紊亂、營養不良等情況發生，同時還導致肺部感染發生率明顯增高，更有甚者可因誤吸誘發窒息而威脅生命安全[2]。因此，采用有效方式對腦梗死吞咽障礙進行干預是極為必要的。本研究觀察喂食指導聯合吞咽功能訓練對腦梗死吞咽障礙患者的護理效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以2016年3月至2018年2月收治的106例腦梗死吞咽障礙患者作為觀察對象。納入標準：①符合《各類腦血管疾病診斷要點》中腦梗死的診斷標準，并經吞咽造影檢查診斷為吞咽功能障礙；②家屬及患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①急慢性感染、心肺疾病、肝腎功能障礙；②凝血功能障礙、聽覺或視覺功能障礙、意識障礙、認知障礙；③口腔及咽部異常、氣管切管；④精神類疾病；⑤惡性腫瘤。將所有入選患者根據隨機數字表法分為兩組，即觀察組和對照組，每組各53例。觀察組中男性30例，女性23例；年齡43～81歲，平均（56.48±11.25）歲；病程2～7個月，平均（4.85±0.92）個月；病變位置：基底節區29例，腦葉區19例，多發性病灶5例；洼田飲水試驗結果：Ⅲ級33例，Ⅳ級20例。對照組中男性31例，女性22例；年齡45～80歲，平均（56.12±11.03）歲；病程2～9個月，平均（4.93±0.99）個月；病變位置：基底節區30例，腦葉區19例，多發性病灶4例；洼田飲水試驗結果：Ⅲ級34例，Ⅳ級19例。兩組年齡、性別、病程等情況比較無明顯差別（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：兩組基礎護理措施相同，包括嚴密觀察病情、積極給予心理指導、針對性營養指導等。對照組實行吞咽功能訓練：①頰肌訓練：指導患者盡最大力量張口，保持3～5 s，后放松；下頜向左、右移動，各保持3～5 s；閉嘴鼓腮，后將口腔內空氣快速左、右移動，各保持3～5 s；鼓勵患者盡量自己采用合適的力度對咬肌進行按摩，保持5～10 s。②舌肌訓練：患者盡量將舌頭伸直并達口腔外，保持3～5 s后，再盡量回縮；患者伸出舌頭，護理人員用壓舌板將舌尖壓住，保持5～10 s；舌頭分別伸向左、右唇角，與壓舌板抗力，保持5～10 s。③咽喉肌訓練：鼻咽深吸氣，后保持閉氣，保持3～5 s，后再緩慢呼氣，保持3～5 s；吸氣后閉氣3～5 s，然后喊“啊”音，保持3～5 s；吸氣后閉氣3～5 s，然后用力咳嗽，保持3～5 s。④呼吸肌訓練：患者用鼻咽吸氣，保持腹部鼓脹，保持3～5 s；用鼻咽吸氣，縮唇發“f”音，保持5～10 s；患者兩手支撐椅面進行推壓及屏氣運動，然后突然深受并呼氣發聲，保持5～10 s。⑤發聲訓練：先指導患者進行單音、單字的訓練，在發聲的同時打開和閉合聲門，以鍛煉口唇及聲門閉鎖能力，2次/天，30 min/d。⑥冰刺激：護理人員使用無菌棉簽沾冰水對咽喉壁、舌根、軟腭進行刺激，在刺激的同時配以吞咽動作，2次/天， 30 min/d。觀察組在對照組的基礎上實行喂食指導：①喂食環境：為患者締造舒適、安靜的喂食環境，使患者心情保持愉快，精神保持放松。②食物的選擇：根據患者生活習慣、口味喜好選擇密度均勻、有一定黏性且易于吞咽的高蛋白、高維生素食物，禁忌過熱、過硬及刺激性強的食物。③喂食原則：向患者及家屬講解少吃多餐的必要性，說明進食的順序依次為：先是磨爛食物加糊，其次為剁碎食物加濃湯，最后為正常食物與稀湯，每餐喂食時間以不超過45 min為宜。④喂食注意事項 喂食時聯合家屬使患者保持30°仰臥位，并將頭稍前傾，以防止誤吸的發生；每次喂食以一小湯匙為宜，通過湯匙背面輕壓一下舌面，以促進食物下咽；進食過程中，適當喂患者一些溫開水，防止誤吸；為防止食物反流，喂食結束后盡量保持坐立位30 min以上，實在不能堅持者應盡量避免翻身。

表1 兩組吞咽障礙改善效果比較[n（%）]

表2 兩組護理前后營養狀況比較

表2 兩組護理前后營養狀況比較

組別 例數 Hb(g/L) ALB(g/L) TSF(mm)護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后觀察組 53 102.65±21.66 125.53±17.45 29.41±8.13 36.71±7.26 10.27±3.19 16.47±3.25對照組 53 105.33±21.72 113.69±20.85 29.82±8.06 32.18±7.64 10.18±3.23 14.51±3.08 t-0.63605 3.1703 0.26072 3.1291 0.14432 3.1867 P-＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

1.3 觀察指標：為兩組吞咽障礙改善效果及護理前、后營養狀況。吞咽障礙改善效果評定標準參照文獻[3]擬定，于護理8周后進行評價，顯效：洼田飲水試驗結果較治療前上升3級及以上；有效：洼田飲水試驗結果較治療前上升1～2級；無效：洼田飲水試驗結果較治療前無變化或下降。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。營養狀況評定指標包括血紅蛋白（Hb）、血清清蛋白（ALB）、三頭肌皮褶厚度（TSF），于護理前及護理8周后進行測定。

1.4 統計學處理：所有數據均由SPSS18.0軟件處理，計量資料用（±s）表示，差異性比較采用t檢驗，計數資料以（n，%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組吞咽障礙改善效果比較：觀察組吞咽障礙改善總有效率明顯高于對照組，見表1。

2.2 兩組護理前后營養狀況比較：兩組護理前Hb、ALB、TSF均無明顯差別；觀察組護理后Hb、ALB、TSF均明顯高于對照組，見表2。

3 討 論

腦梗死是指腦血管發生急性阻塞性病變，致使相關腦卒中缺血、缺氧，腦細胞發生水腫、變性、壞死[4]。吞咽障礙則是指各種原因所致的吞咽器官及其支配神經發生病理改變，致使進食受阻的一系列臨床癥狀的同稱[5]。相關報道[6]顯示，約有50%的腦梗死患者在入院時即存在吞咽障礙，且這些患者多伴有吸入性肺炎、營養不良等并發癥，致使患者病情恢復速度及預后受到嚴重影響。吞咽障礙根據吞咽階段分期通常分為口腔期、咽期及食管期，腦梗死后吞咽障礙多出現在口腔期和咽期，口腔期患者多為舌、腭運動功能異常導致流涎、食物殘渣堆積及鼻反流，咽期則是出現咽喉部感覺障礙、吞咽動作協調障礙、嗆咳等，這些都與咽喉部肌肉組織運動功能障礙密不可分。因此，對腦梗死后吞咽障礙干預的關鍵為改善舌、腭、咽喉部等吞咽有關的肌肉運動異常。

吞咽功能訓練是治療吞咽障礙最常用的方式，借助神經促通技術和神經元再塑原理，口腔、面頰部及舌部的主、被動訓練可有效的促進吞咽器官的血液循環，改善吞咽相關肌肉的靈活性和協調性，而冰刺激則可有效防止吞咽相關肌肉萎縮，并減少腺體分泌，加速口腔內及咽喉壁的感覺恢復，其療效得到臨床充分肯定。喂食指導根據患者的喜好、生活習慣及吞咽困難程度等情況對喂食時機、喂食方式、食物品種等進行選擇，較好的降低了患者的吞咽難度，也可給予咽喉部一定的刺激，而促進吞咽反射的恢復。本組資料中，對照組實行吞咽功能訓練，觀察組在對照組的基礎上實行喂食指導，經分析顯示，觀察組吞咽改善總有效率為92.45%，對照組為77.36%，觀察組明顯高于對照組（P＜0.05），兩組護理前護理前Hb、ALB、TSF均無明顯差別（P＞0.05），觀察組護理后Hb、ALB、TSF均明顯高于對照組（P＜0.05），說明喂食指導聯合吞咽功能訓練能有效提高腦梗死吞咽障礙患者的療效，并改善營養狀況，值得推廣應用。