脊柱內鏡技術在日間手術中的應用研究

孫 濤 盧 光 張西峰 舒 偉 倪 兵 李勇杰 朱宏偉

（1北京西典門診部，北京 100048；2首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院北京功能神經外科研究所，北京 100053；3中國人民解放軍總醫(yī)院骨科，北京100853）

國際日間手術協(xié)會 (International association for ambulatory surgery, IAAS) 定義日間手術的概念為無須在醫(yī)療機構過夜 (no overnight hospital stay) 的手術治療，在國內，一般將這一定義理解為病人在完成術前診斷、相關檢查和評估后，當日入院完成手術當日出院，在院時間不超過24 h 的治療模式[1]。蘇格蘭兒外科醫(yī)生Nicoll 在100 多年前首先提出日間手術的概念[2]。由于時間短、治療成本低等優(yōu)勢，日間手術在歐美等發(fā)達國家迅速發(fā)展[3]。在美國，從1992 年至2012 年，日間手術增長了65%。2012年美國醫(yī)院協(xié)會(American Hospital Association)公布的數(shù)據(jù)中，49.6%的骨科手術和44.5%的神經外科手術是在日間完成[4]。近年來，在高效率、高質量的醫(yī)療服務需求和住院費用猛增的大背景下，日間手術模式在全球范圍內的到了快速推廣和發(fā)展。另外，近年來隨著臨床水平的提高和內鏡技術的發(fā)展，越來越多的脊柱外科醫(yī)生習慣和熟練使用內鏡治療腰椎間盤突出癥，其療效滿意率基本都在90%以上[5]，腰椎內鏡手術效果不亞于傳統(tǒng)手術。同時，憑借創(chuàng)傷小、手術時間短、術后恢復快等優(yōu)勢，已逐步成為腰椎間盤突出癥的外科首選術式[6]。一般情況下腰椎內鏡采用局部麻醉方式，手術風險低，也適宜在日間手術中心開展[7]，但目前對于腰椎內鏡日間手術與住院手術之間療效評價還鮮有報道，本文通過回顧2013 年3 月至2017 年8 月我中心日間手術與住院手術腰椎內鏡治療腰椎間盤突出癥病人的療效，現(xiàn)報告如下。

方 法

1. 一般資料

從2013 年3 月到2017 年8 月，在北京西典門診部應用脊柱內鏡技術，采用日間手術模式治療脊柱疾病共計345 例，本研究對象日間手術組來自其中獲得隨訪的腰椎日間手術病人328 例，男163 例，女 165 例，年齡 13 ～ 95 歲，平均年齡 59.7±16.6 歲，在院時間3 ～6 h。與之對照的住院手術組對象為2013 年3 月至2013 年11 月在首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院北京功能神經外科研究所行腰椎脊柱內鏡住院手術獲得隨訪的病人78 例，其中男40 例，女38 例，年齡19 ～82 歲，平均年齡61.5±12.6 歲，住院時間4 ～13 日（見表1）。

本研究日間手術組、住院手術組手術均由同一主任醫(yī)師完成，使用了相同的診療標準，手術器械、輔助O-ARM 定位系統(tǒng)均相同，納入、排除標準如下[8]。

納入標準：①腰痛伴有一側或雙側下肢放射痛；②經保守治療3 個月以上效果不佳或反復發(fā)作；③定位明確的盤源性腰痛；④癥狀與腰椎MRI 一致。

排除標準：①原發(fā)性椎管狹窄；②腰椎椎體滑脫II°及以上者；③突出間盤組織嚴重鈣化；④存在嚴重的心肺等全身性疾病。

表1 病人一般情況表Table1 General situation of patients for both groups

2.手術方法

日間手術組與住院手術組均在術前完善過伸過屈位X 線檢查、腰椎CT 及MRI 檢查，根據(jù)病情采用側路經椎間孔入路內鏡或后路經椎板間入路內鏡手術。手術體位均為俯臥位，術中均采用O-Arm 影像導航定位，借助鏡下動力系統(tǒng)、鈥激光等鏡下輔助設備，使神經根充分減壓、松解[9]。本手術多采用側路經椎間孔入路，該入路穿刺點多位于手術節(jié)段水平中線旁開10 ～12 cm，2% 利多卡因皮膚局部侵潤麻醉，1%利多卡因腰背筋膜肌肉局部麻醉后，使用18G 穿刺針沿術前計劃路徑進針至預定深度，O-Arm 術中影像系統(tǒng)明確穿刺針尖位置，理想位置在術中影像前后位上位于椎弓根內側緣連線，在側位片上則位于椎體后緣。隨后通過18G 穿刺針置入導絲，退出穿刺針于導絲周圍切開1 ～2 cm 皮膚切口，逐級置入各級導桿擴張皮膚肌肉組織，O-Arm 術中影像系統(tǒng)觀察導桿位置，最后置入卵圓形、斜面的工作通道。O-Arm術中影像系統(tǒng)三維重建觀察工作通道位置，置入內鏡系統(tǒng)觀察解剖結構，髓核鉗摘除退變的髓核組織，鏡下動力系統(tǒng)處理增生黃韌帶、后縱韌帶或鈣化點，使神經根充分減壓，顯露自由搏動的硬膜囊組織。同時，對于破裂的纖維環(huán)組織和增生血管肉芽組織可通過雙極燒灼纖維環(huán)給予纖維環(huán)成形[8]。

3.療效評估

通過門診隨訪、電話或信件隨訪方式對病人術后3 ～12 個月恢復情況進行隨訪，采用Macnab 量表分為優(yōu)、良、中、差4 個等級進行評估。優(yōu)：術后疼痛消失，不影響正常工作、生活；良：術后疼痛緩解，主要癥狀減輕，不太影響正常工作、生活；中：術后一定程度的功能改善，仍影響生活和工作；差：術后仍有持續(xù)的神經根癥狀、術后復發(fā)或癥狀加重。

4.統(tǒng)計學分析

按照術后隨訪的結果，以Macnab 功能量表評價術后效果。采用雙比率檢驗 (test of proportion)，分析兩組病人之間療效是否存在差異，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組病人術后隨訪3 ～12 個月，Macnab 功能量表隨訪結果顯示日間手術組術后療效達到優(yōu)秀的124 例，良好的123 例，癥狀改善的46 例，癥狀未改善的35 例，術后優(yōu)良率75.3%。住院手術組手術療效達到優(yōu)秀的30 例，良好的35 例，癥狀改善的7 例，癥狀未改善的6 例，術后優(yōu)良率83.3%。兩組結果優(yōu)良率P= 0.0866 ＞ 0.05（見表2）。

本研究中住院手術組圍手術期12 例(15.4%)病人出現(xiàn)新發(fā)感覺障礙（淺感覺減退、皮膚燒灼感、針刺樣疼痛），3 例(3.8%)病人手術同側下肢出現(xiàn)肌力下降；日間手術組圍手術期39 例(11.9%)病人出現(xiàn)新發(fā)感覺障礙（淺感覺減退、皮膚燒灼感、針刺樣疼痛），5 例(1.5%)病人手術同側下肢出現(xiàn)肌力下降，1 例(0.3%)病人出現(xiàn)腦脊液漏。在隨后的長期隨訪中，住院手術組術后新發(fā)感覺障礙10 例在術后4 周內消失，2 例在術后10 周內消失，3 例肌力下降病人在術后10 周內恢復；日間手術組術后新發(fā)感覺障礙35 例在術后4 周內消失，4 例在術后10 周內消失，4 例肌力下降病人在術后2 周內恢復，1 例在術后10 周內肌力恢復，1 例腦脊液漏病人經縫合手術后痊愈。本研究中無感染、椎間盤炎、血管損傷或其它全身并發(fā)癥出現(xiàn)。

表2 兩組病人術后Macnab 功能改善量表Table2 MacNab criteria after surgery in two groups

討 論

通過本研究的分析發(fā)現(xiàn)，腰椎脊柱內鏡在日間手術模式下同樣可以達到住院手術的安全性和有效性。腰椎內鏡技術作為新興的脊柱外科技術，有創(chuàng)傷小、手術時間短、術后恢復快等特點適合日間手術模式。過去，我們認為脊柱內鏡日間手術病人年齡應在70 歲以下[9]。本組日間手術組病人中年齡最高者95歲，且術后療效滿意，無并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在日間手術模式中，年齡并非主要排除標準，只要病人身體一般情況能夠耐受手術，完善術前檢查，血壓、血糖控制滿意，無明顯心肺功能疾患，即可行日間腰椎內鏡手術[10]。

英國日間手術協(xié)會 (British Association of Day Surgery) 認為，日間手術最大的并發(fā)癥是出院后發(fā)生的全麻術后難以控制和發(fā)現(xiàn)的靜脈血栓栓塞 (Venous Thromboembolism, VTE)，大多是術后在院觀察時間短所致[11]。因此，我們在行腰椎內鏡日間手術時全部選擇局部麻醉加強化，不僅可防止上述全麻術后并發(fā)癥，還可使病人在意識清醒的情況下，防止手術操作對神經的過度刺激或損傷。

腰椎內鏡日間手術病人是否具備離院標準除要依據(jù)Aldrete 與Marshall Chung 評分外[12]，還應注意切口是否腫脹、滲血，是否能夠平穩(wěn)自主行走。雖然日間手術安全、高效，但是在開展腰椎內鏡日間手術時仍要制定相應的應急預案，一旦出現(xiàn)出血、感染或神經損傷等并發(fā)癥時能夠及時將日間手術轉為住院治療。國際日間手術的模式主要分為5 種：獨立的日間手術中心；診所內手術；醫(yī)院內設獨立的日間手術中心，屬于醫(yī)院的整體設置；醫(yī)院內有獨立的日間手術病房，有專用的獨立手術室；醫(yī)院內獨立的日間手術病房，與住院病人統(tǒng)一安排手術[13]。本研究中328 例腰椎內鏡日間手術在獨立的日間手術中心西典門診完成。西典門診具有嚴格的管理和規(guī)范制度，實現(xiàn)了先進醫(yī)療模式本土化，同時，與首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院的合作，充分保障了急重癥病人向住院模式轉診綠色通道的暢通。

日間手術的實施提高了醫(yī)院醫(yī)療資源的使用效率，同期可為更多病人提供醫(yī)療服務及手術治療，有效緩解醫(yī)療供需矛盾，縮短病人住院時間，減少病人住院費用，一定程度上緩解了“看病難、住院遲、治病貴、開刀晚”的現(xiàn)象[14,15]。本研究雖然闡明了腰椎內鏡手術日間手術的可行性，其療效不亞于住院手術，但是本研究仍有許多不足之處，例如兩組臨床數(shù)據(jù)的分組，雖然手術醫(yī)師、手術器械、納入標準等條件相同，但是分組依據(jù)由于倫理相關限制，并非雙盲分組，而是病人自由選擇日間、住院手術的結果。另外本研究對于療效的評價指標也不夠全面，需要日后增加病例數(shù)、延長隨訪時間后再做更進一步的研究和探討。雖然如此，在德國、美國等發(fā)達國家，腰椎內鏡是很多日間手術中心的標志性案例。日間腰椎內鏡手術省時、省錢、省空間，是腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療不可忽視的發(fā)展趨勢。隨著開展腰椎內鏡的日間手術中心逐漸增多，手術經驗和術后隨訪數(shù)據(jù)的逐漸積累，日間腰椎內鏡手術將會成為腰椎間盤突出癥治療的主流方式。