社區泌尿系多重耐藥菌感染的危險因素分析

陳夏容 林麗玲 吳逸海 張華平 曾秀玉 邱秀蘭 翁月萍

【摘要】 目的 探討社區泌尿系多重耐藥菌（Multi Drug Resistent Organisms，MDROs）感染的危險因素，為臨床的診療及早期采取防控措施提供依據。 方法 采用回顧性調查的方法，以2012年7月至2017年12月收治的539例社區泌尿系細菌感染患者為研究對象，根據藥敏結果分為MDROs組（214例）和非MDROs組（325例）;采用多因素非條件Logistic回歸分析方法分析社區泌尿系感染MDROs的危險因素。結果 單因素分析結果顯示，MDROs組和非MDROs組在血常規的白細胞≥10.0×109/L、尿常規的亞硝酸鹽、使用三代頭孢菌素、泌尿系感染史、前一年內的住院史、尿路梗阻性疾病≥3種、貧血、使用免疫抑制劑、尿管留置史、泌尿系統手術等10個因素間的差異有統計學意義（P<0.05）;多因素非條件Logistic回歸分析結果顯示，血常規的白細胞≥10.0×109/L（OR=5.068，95% CI 1.674～15.344，P=0.004）、使用免疫抑制劑（OR=4.164，95%CI 1.265～13.707，P=0.010）、尿路梗阻性疾病≥3種（OR=2.763，95% CI 1.276～5.981，P=0.010）、使用三代頭孢菌素（OR=2.224，95% CI 1.110～4.456，P=0.024）、尿管留置史（OR=2.079，95% CI 1.066～4.055，P=0.032）是社區泌尿系MDROs感染的獨立危險因素。結論 應嚴格控制使用抗生素的指征，特別是三代頭孢菌素的使用;盡量減少使用免疫抑制劑，減少尿管留置等以降低社區泌尿系MDROs感染的概率，對已具有相應指標的患者，應盡早加強感染防控。

【關鍵詞】 社區;尿路感染;多重耐藥菌;危險因素

中圖分類號：R181.3+2 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.003

【Abstract】 Objective To explore the risk factors of Multi Drug Resistent Organisms（MDROs） infection of urinary system in community，so as to provide basis for clinical diagnosis，treatment and early prevention and control measures.Methods Retrospective investigation was adopted to study 539 patients with MDROs infection of urinary system in community admitted to hospital from July 2012 to December 2017.All patients were divided into MDROs group（214 cases） and non-MDROs group（325 cases） according to the results of drug sensitivity test.And then，the risk factors of MDROs infection of urinary system in community were analyzed by multivariate unconditional Logistic regression analysis.Results The results of univariate analysis showed that there were statistically significant differences between MDROs group and non-MDROs group in 10 factors including white blood cells in blood routine≥10.0×109/L，nitrate in urinary routine，use of third generation cephalosporin，history of urinary tract infection，hospitalization history in the previous year，three kinds of urinary tract obstructive diseases or above，anemia，use of immune preparation，indwelling history of catheter and urinary system operation（P<0.05）.The results of multivariate unconditional Logistic regression analysis showed that white blood cells in blood routine≥10.0×109/L（OR=5.068，95% CI 1.674～15.344，P=0.004），use of immune preparation（OR=4.164，95%CI 1.265～13.707，P=0.010），more than three kinds of urinary tract obstructive diseases or above（OR=2.763，95%CI 1.276～5.981，P=0.010），use of third generation cephalosporin（OR=2.224，95% CI 1.110～4.456，P=0.024） and indwelling history of catheter（OR=2.079，95% CI 1.066～4.055，P=0.032） were independent risk factors of MDROs infection of urinary system in community.Conclusion The use of antibiotics，especially the use of third generation cephalosporins，should be strictly controlled.And the use of immunosuppressive agents should be minimized，and indwelling catheter should be reduced as far as possible in order to reduce the probability of MDROs infection of urinary system in community.For patients who already have the corresponding indicators，the prevention and control of infection should be strengthened as soon as possible.

【Key words】 community;urinary tract infection;MDROs;risk factor

泌尿系感染是比較常見的臨床疾病，已成為僅次于呼吸道感染的第二大感染性疾病[1]，在社區感染和醫院感染中均高居第二位，也是多重耐藥菌（Multi Drug Resistent Organisms，MDROs）感染的主要類型之一。近年來的研究表明，在社區泌尿系感染中MDROs的檢出率日益上升，使泌尿系感染的臨床治療更加棘手，同時也是醫院感染發生的一個重要隱患。本研究探討不同臨床指標與社區泌尿系MDROs感染的關系，以期協助臨床醫師評估具有不同臨床指標的患者發生尿路MDROs感染的風險，為醫院感染防控的早期干預提供科學依據?，F報道如下。

1 資料與方法1.1 臨床資料 選取2012年7月至2017年12月醫院收治的社區泌尿系細菌感染的患者共539例，并根據細菌的藥敏試驗結果分為MDROs組（214例）和非MDROs組（325例）。所有患者均符合《泌尿系感染診斷治療指南》（2011版）的診斷指標進行泌尿系感染的診斷判定，而MDROs的診斷是指中段尿檢測出一種病原菌對三類及三類以上抗菌藥物同時出現耐藥。排除標準：患者若為疑似社區泌尿系感染者，但在入院48小時后才進行中段尿培養陽性者。

1.2研究方法

1.2.1 MDROs的分離培養 所有疑似社區泌尿系感染患者在入院48小時內進行中段尿培養。細菌分離培養按照《全國臨床檢驗操作規程》進行，應用法國生物梅里埃公司的VITEK 2-compact微生物分析儀、VITEK 2-GN 鑒定卡進行菌株鑒定。藥物敏感試驗是利用AST-GNB試劑盒按CLSL2010年推薦的稀釋法判斷結果。

1.2.2 ESBLs的檢測 嚴格按照CLSL規定的確證試驗方法操作，選用頭孢他啶、頭孢噻肟及頭孢吡肟藥物，當聯合克拉維酸后，3個藥物中任何一個藥物的MIC相對單獨藥物的MIC減低≥3個倍比稀釋液為ESBLs陽性。

1.3 資料收集 不同臨床指標信息的收集，對所有疑似社區泌尿系感染的患者在入院48小時內查血常規、尿常規、血生化全套并進行登記。由統一培訓的調查員對入選隊列的539例患者進行臨床資料的收集，包括以下九大方面：一般特征、泌尿系感染癥狀、生物學指標、抗生素使用史、泌尿系感染史、住院史、尿路梗阻性疾病、基礎疾病、導致局部或全身免疫力下降的因素等多項臨床指標進行調查。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學處理，MDROs危險因素的單因素分析采用χ2檢驗、連續性校正χ2檢驗，對差異有統計學意義的研究因素再進行多因素非條件Logistic回歸分析，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 ?果2.1 兩組可能影響因素的比較 MDROs組和非MDROs組在血常規的白細胞≥10.0×109/L、尿常規的亞硝酸鹽、使用三代頭孢菌素、泌尿系感染史、前一年內的住院史、尿路梗阻性疾病≥3種、貧血、使用免疫抑制劑、尿管留置史、泌尿系統手術等10個因素間的差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 社區泌尿系MDROs感染的多因素非條件Logistic回歸分析 在單因素分析的基礎上，將有統計學意義的10個因素進行多因素非條件Logistic回歸分析，結果顯示，血常規的白細胞≥10.0×109/L、使用三代頭孢菌素、尿路梗阻性疾病≥3種、使用免疫抑制劑、尿管留置史是社區泌尿系MDROs感染的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

3 討 ?論 ?MDROs感染問題日益突出，入院患者常感染或攜帶MDROs，是醫院感染防控面臨的嚴峻挑戰。本研究結果顯示，患者具有血常規的白細胞≥10.0×109/L、尿路梗阻性疾病≥3種、使用免疫抑制劑、使用三代頭孢菌素、尿管留置史等臨床指標是社區泌尿系MDROs感染的獨立危險因素。

研究[2]表明血常規白細胞數目≥2.0×109/L是留置尿管患者尿路感染的獨立危險因素之一;本研究則表明當泌尿系感染患者的血常規白細胞計數較高，特別是當WBC≥10.0×109/L時，應警惕其有可能為MDROs感染。

目前研究顯示，在醫院和社區的獲得性泌尿系感染中，大腸埃希菌是最常見的尿路細菌[3～4]，肺炎克雷伯菌次之[5]，且產ESBLs菌日益增多。本研究也顯示產ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是社區泌尿系感染的主要MDROs。國內[6] 、國外[7]研究也表明使用頭孢菌素是尿路感染產ESBLs大腸埃希菌、產ESBLs肺炎克雷伯菌的危險因素之一。細菌耐藥性的產生是細菌基因突變積累的結果，抗菌藥物起篩選耐藥優勢菌的作用。臨床的經驗用藥、社區未嚴格控制抗生素使用等均是抗生素濫用的原因，也是耐藥菌感染的主要誘因。因此，應對抗菌藥物實行監督管理，強調有指征使用抗菌藥物，在暴發流行時應限制第三代頭孢菌素的使用，以降低MDROs尿路感染的概率。

本研究表明尿路梗阻性疾病≥3種是社區泌尿系MDROs感染的獨立危險因素之一。國內陳偉等人[8]研究表明尿潴留、腎積水、神經源性膀胱均與MDROs尿路感染的發生相關;國外相關研究[9～10]表明泌尿生殖道病狀、膀胱輸尿管反流是社區泌尿系產ESBLs大腸埃希菌的危險因素。尿路梗阻性疾病常常由于結石、前列腺增生、腫瘤、尿道狹窄等原因，出現尿流不暢，尿液滯留，細菌不易由膀胱排出而大量繁殖，從而發生感染。當多種梗阻性疾病同時存在時，更阻礙尿流的通暢，增加MDROs感染的概率。

本研究與國內報道[8]基本一致，均表明留置尿管是泌尿系感染MDROs的危險因素。泌尿系統在正常情況下為無菌環境，置入尿管使尿道上皮細胞受到破壞，破壞尿道黏膜的屏障作用，削弱了膀胱及尿道對細菌的防御作用，也影響了膀胱對細菌的正常沖刷作用，且尿管的置入可帶入細菌，從而造成尿路感染。因此，留置尿管時要嚴格掌握適應證，盡量避免進行置管導尿操作，對于長期留置尿管者，應盡早拔除留置的尿管。

國內外有關免疫抑制劑與泌尿系耐藥菌感染的相關性研究結果不一致，國內研究[11]指出，免疫抑制劑的應用對產ESBLs大腸埃希菌尿路感染的發生無明顯影響，而國內[6]國外[12]的研究顯示存在相關性，免疫抑制劑的使用是耐藥菌感染的危險因素之一。本研究表明，應用免疫抑制劑與社區泌尿系MDROs感染的發生有密切關系，應用免疫抑制劑者更容易發生泌尿系MDROs感染;考慮主要原因可能是在人體免疫力低下時，條件致病菌容易轉化成致病菌，引起感染。臨床應慎重對免疫抑制劑的應用，對已應用免疫抑制劑的患者，應及時留取尿標本送培養，以早期識別及干預。

綜上所述，應嚴格控制使用抗生素的指征，特別是三代頭孢菌素的使用;盡量減少使用免疫抑制劑，減少尿管留置等以減少社區泌尿系MDROs感染的產生。對具有易感MDROs因素的高危人群應及時進行監控和管理，及時采取隔離措施，對早期預防和控制醫院MDROs感染具有重要價值。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2019-04-10 修回日期：2019-05-28）

（編輯：梁明佩）