兒童肱骨外髁骨折的診治

吳昊

【關鍵詞】 肱骨外髁骨折;兒童;損傷機制;影像學表現;切開復位;閉合復位;并發癥

中圖分類號：R683.41 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.018

兒童肱骨外髁骨折占兒童肘部骨折的12%～17%，僅次于肱骨髁上骨折[1～2]。兒童肱骨外髁骨折有骨骺損傷，傷后容易引起各種并發癥，影響肘關節功能[3]。本文對兒童肱骨外髁骨折的診斷及治療進行綜述。

1 解剖及受傷機制

兒童肱骨外髁的骨化中心通常在1歲之前出現，部分幼兒延遲至2歲。隨著肱骨遠端的生長，骨化中心由最初的球形逐漸變成半球形。肱骨小頭骨化中心和外上髁骨化中心融合年齡：女孩約10歲，男孩約12歲。男孩在12～14歲時出現肱骨外側髁與肱骨干骺端融合，女孩為13～16歲。肱骨小頭骺板的后側間隙較前側增寬，常被誤認為是骨折。橈副動脈與橈返動脈的吻合支、中副動脈與骨間返動脈的吻合支為肱骨外髁供血，血管從伸肌腱止點附著處的關節囊進入肱骨外髁。肱骨外髁骨折可能的損傷機制有2種：（1）肱骨外上髁為伸肌總腱及橈側副韌帶附著點，當肘關節伸直位時受到內翻應力作用，伸肌總腱和外側副韌帶的牽拉造成肱骨外髁骨折;（2）上肢處于伸直位時摔倒，軸向載荷通過前臂傳導至橈骨頭并撞擊肱骨小頭，造成肱骨外髁骨折[4]。

2 分型

兒童肱骨外髁骨折的分型方法有很多，常用的分型是Jakob分型[5]和Milch分型[6];Weiss于2009年對分型進一步量化。

2.1 Jakob 分型 按照肱骨外髁骨塊位移和旋轉情況分為3型：骨折塊移位<2 mm為JakobⅠ型，軟骨鉸鏈完整;骨折塊移位在2～4 mm之間為JakobⅡ型，骨折累及關節面，骨折塊無翻轉;骨折塊移位>4 mm為JakobⅢ型，存在骨折塊翻轉。臨床上，Jacob分型應用較多，該分類方法具有良好的可靠性，術前影像學檢查和術中的探查所見相符合[7]。

2.2 Milch分型 以肱骨小頭骨化中心是否損傷分為2型：骨折線通過肱骨小頭骨化中心為Milch Ⅰ型;骨折線不通過肱骨小頭骨化中心為Milch Ⅱ型骨折。此分類可用來預測后期是否出現生長障礙。

2.3 Weiss 分型 Weiss 等[8]根據關節面的連續性和骨折移位程度分為3型。骨折移位<2 mm為Ⅰ型;骨折移位≥2 mm、關節軟骨完整為Ⅱ型;骨折移位≥2 mm、關節軟骨不完整為Ⅲ型。Weiss 發現Ⅲ型兒童肱骨外髁骨折并發癥的發生率是Ⅱ型的3倍。

3 診斷與影像學檢查

兒童肱骨外髁骨折通常會出現肘關節外側疼痛和關節活動受限。與肱骨髁上骨折不同，外髁骨折通常不出現明顯的腫脹或畸形。診治時，應對患兒進行詳細查體;當可疑骨折時，需行影像學檢查，標準的前后位和側位X線片有時不容易發現無移位的骨折，因此建議加拍斜位X線片[9～10]。Song等[11]研究認為，僅根據前后及側位X線片評估兒童肱骨外髁骨折的移位程度及骨折穩定性是不夠的，需加拍內斜位X線片進行評估。此外，可加拍健側肘關節X線片進行雙側對比，有助于發現細微的骨折。部分學者建議[12]，對于臨床上懷疑有骨折但沒有影像學證據支持的患兒，可先采用石膏臨時固定，在傷后4～7天取出石膏，進行肘關節影像學檢查以評估有無骨折及移位程度。

除X線片檢查外，高分辨率超聲檢查也有助于肱骨外髁骨折的診斷[13～14]。超聲檢查的優點是檢查方便，無輻射，與健側肘關節進行對比可提高檢查準確率;缺點是其診斷準確率依賴于操作者，需要有經驗的超聲科醫生進行操作。李雄濤等[15]對35例移位較小或者沒有移位的肱骨外髁骨折患兒行超聲檢查，并根據肱骨外髁軟骨鉸鏈是否存在來指導治療，其認為超聲檢查操作簡單、結果準確、無需鎮靜、易于推廣，是診斷兒童肱骨外髁骨折理想的檢查方法。此外，CT檢查也可提高診斷準確率并可評估骨折移位的程度;其缺點是無法顯示關節軟骨情況，存在輻射暴露。部分學者建議對可疑骨折患兒行磁共振檢查，磁共振能夠清晰地顯示有無骨折及肱骨外髁軟骨鉸鏈是否連續，從而指導治療[16]。Thevenin-Lemoine等[17]對27例移位小于2 mm的肱骨外髁骨折患兒行磁共振檢查，其研究認為MRI是判斷骨折線是否累及關節面的可靠方法，建議用MRI來評估無移位的兒童肱骨外髁骨折。關節造影也可應用于肱骨外髁骨折的診斷和治療，李敏等人[18]通過術中關節造影輔助治療21例骨折移位≤2 mm的肱骨外髁骨折患兒，其認為術中關節造影可明確評估關節面是否平整及關節是否穩定，彌補了X線片對關節面完整性判斷的不足，提高手術療效。

4 保守治療

大部分學者[19～21]認為對于無移位或移位小于2 mm的肱骨外髁骨折可保守治療，行長臂石膏固定，固定時前臂處于旋后位并腕關節伸直位，以避免因伸肌腱牽拉造成肱骨外髁骨折端移位。傷后每周需要復查肘關節X線，了解骨折端有無移位。如果無法密切隨訪觀察，則需行手術內固定治療。迮仁浩等[22]通過多中心回顧性研究比較移位≤2 mm肱骨外髁骨折早期經皮固定手術和保守治療的療效;其認為移位≤2 mm肱骨外髁骨折保守治療易發生再移位，早期經皮固定是一種安全有效、損傷小的治療方法。研究表明，最初影像學檢查骨折無移位的保守治療患兒中，有多達10%的患兒后期復查時發現骨折移位[23]。預測骨折后期移位的高危因素有：組織腫脹程度、骨擦感及關節周圍軟組織的松弛情況。

5 手術治療

當肱骨外髁骨折移位>2 mm或骨折線累及關節面、軟骨鉸鏈不連續時，建議進行手術治療[24～26]。臨床上評估骨折的穩定性可以通過內、外翻應力位攝片來判斷。如果在應力作用下發生移位，則軟骨鉸鏈不完整，需要進行手術內固定。對移位的肱骨外髁骨折采用手術治療需謹慎操作，切開復位內固定會增加骨折不愈合及肱骨小頭缺血壞死的風險。因為供應肱骨外髁的血管從外髁的后外側貼著外側副韌帶及伸肌腱止點進入肱骨外髁，切開復位剝離軟組織時容易對血管造成損傷。手術方式包括閉合復位經皮克氏針固定、關節鏡輔助復位經皮克氏針固定和切開復位內固定。

5.1 閉合復位經皮克氏針內固定 閉合復位可通過手法復位骨折塊，或者使用克氏針作為操縱桿進行撬撥復位骨折塊[27]。Lal等[28]報道采用閉合復位經皮克氏針固定治療85例肱骨外髁骨折患兒，平均隨訪期為24個月，患兒肘關節功能優91.75%，良7.05%。其認為閉合復位經皮克氏針固定是治療兒童不穩定肱骨外髁骨折的有效方法，如閉合復位后的骨折移位仍超過2 mm，建議通過切開復位進行內固定。

5.2 關節鏡輔助復位經皮克氏針固定 有學者通過肘關節鏡輔助復位來治療兒童肱骨外髁骨折，取得滿意的療效[29～30]。Hausman等[29]對6例兒童肱骨外髁骨折進行治療，采用關節鏡輔助復位并經皮克氏針固定，與健側對比，肘關節主動及被動功能均恢復良好，無骨折不愈合及畸形愈合;關節鏡治療的優勢是損傷小，避免過多軟組織剝離造成的骨缺血壞死。

5.3 骨折切開復位內固定 臨床上，多數醫生采用切開復位內固定治療兒童肱骨外髁骨折。切開復位內固定具有操作簡便、復位滿意、固定牢靠等優點，適用于各類型骨折。史強等人[31]回顧性分析15例肱骨外髁骨折患兒資料，均采用切開復位內固定治療。術后隨訪13～27個月，所有患兒骨折均愈合，按Flynn功能評分：優13例，良2例。

6 并發癥

兒童肱骨外髁骨折的并發癥有肱骨外髁過度生長、肘內翻或外翻、骨不愈合、魚尾樣畸形等。

6.1 肱骨外髁過度生長或骨刺形成 為最常見的并發癥之一，發生率高達73%[32];研究認為其與肱骨外髁骨塊在冠狀位上的旋轉不良有關，導致骨膜移位和新骨形成。肱骨外髁骨刺形成常發生于有移位的骨折，切開復位內固定后骨刺的發生率高于閉合復位經皮克氏針固定。大部分肱骨外髁骨刺患者無癥狀，偶爾會引起疼痛和活動受限。Pribaz等[32]回顧性分析了212例兒童肱骨外髁骨折患兒的資料，研究了肱骨外髁過度生長的發生率及對肘關節屈伸活動的影響。在末次隨訪時，通過測量肱骨遠端最大髁間寬度的增加來劃分骨刺的大小。73%的患兒出現了肱骨外髁骨刺，其中輕微的骨刺占43%，中度骨刺占38%，重度骨刺占19%。其認為肱骨外髁骨過度生長與骨折移位程度、手術治療相關，骨折移位間隙越大骨刺生長越多，但骨刺對肘關節屈伸活動影響不大。

6.2 肘內翻或外翻畸形 肘內翻發生率高達40%[33]。手術和非手術治療都有可能出現肘內翻畸形，導致肘內翻畸形的確切機制尚不完全清楚，可能與骨折復位不良或肱骨外髁受刺激后過度生長有關。肘內翻畸形很少有癥狀。陳星光等[34]認為肱骨外髁骨折導致的肘內翻為冠狀面上成角，在矢狀面上沒有向前旋轉，此類肘內翻畸形很少引起家屬注意而未能及時就診。肱骨外髁骨折后，肘外翻的發生率低于肘內翻[35]。肘外翻主要與肱骨外髁骨骺早閉及骨不連有關，少部分肘外翻患者后期出現尺神經麻痹癥狀。Flynn等[35]對28例肱骨外髁骨折患兒資料進行了回顧性分析，有6例患者可見內翻畸形，3例患者可見肘外翻畸形，所有出現內翻畸形的患兒均小于9歲。

6.3 骨不愈合 骨不愈合多見于漏診、保守治療后骨折再移位、固定過早拆除等。肱骨外髁骨折保守治療，其愈合速度慢于其他部位的骨骺損傷。骨折愈合大于8周為延遲愈合，超過12周可診斷骨不愈合[33]。導致骨不愈合的原因可能有：（1）肱骨外髁骨折端斷端分離，存在骨缺損;（2）前臂伸肌的牽拉。研究表明[36]，肱骨外髁不愈合通過手術內固定可取得良好的骨愈合率，特別是傷后16周內。Salgueiro等[37]通過回顧性分析研究兒童肱骨外髁骨折手術固定后延遲愈合的發生率及危險因素，共隨訪210名兒童，平均隨訪25周，有33例（16%）出現骨延遲愈合，其中7例需要進一步手術治療;骨折固定后外側皮質移位超過1 mm的患者骨延遲愈合的風險增加;此外，術中透視次數也與骨不愈合相關。Eamsobhana等[38]對17例肱骨外髁骨折不愈合的患兒進行了手術治療，平均隨訪時間為48.6個月，Mayo肘關節功能評分優11例，良6例，16例患兒經手術治療后骨愈合，1例患兒需再次手術植骨治療。其認為對于骨不愈合的患兒，通過手術治療均能取得良好的效果。術前出現骨缺血壞死表現的患兒通過手術治療，也能取得良好的療效和骨重塑潛力。

6.4 魚尾畸形 魚尾畸形的機制包括創傷后骨缺血性壞死和骺板早閉[39]。Bronfen等[40]研究認為外傷后骨缺血壞死是導致魚尾畸形的主要原因，缺血壞死使肱骨滑車的外側棘不能正常發育。Narayanan等[41]通過骨缺血壞死的磁共振表現及臨床觀察，對7例肱骨遠端骨折后魚尾畸形進行了分析，其認為骨折后肱骨小頭和滑車部的血供遭到破壞從而引起魚尾樣畸形。Kimball等[42]通過尸體解剖研究肱骨遠端的血供情況，認為肱骨內、外側柱分別由節段血供供血，滑車窩、鷹嘴窩和冠狀窩是分界區，該區域損傷容易造成骨缺血壞死。

綜上所述，在肱骨外髁骨折的診治中，應重視體格檢查的作用，如可疑損傷應行影像學檢查明確診斷，避免漏診。手術指征為骨折移位大于2 mm或關節軟骨鉸鏈不連續;大部分肱骨外髁骨折的并發癥并不會引起明顯的關節功能障礙。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2019-03-18 修回日期：2019-04-30）

（編輯：潘明志）