封閉負壓引流聯合胸大肌肌瓣翻轉手術治療心臟術后胸骨切口深部感染51例

周峰 高永順 劉吉福 王鵬 董悅

【關鍵詞】 胸骨正中切口感染;封閉負壓引流術;胸大肌肌瓣翻轉術;心臟手術

中圖分類號：R655.1 ? 文獻標志碼：B ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.020

胸骨正中切口感染是心臟術后常見的并發癥，發病率為1%～5%，嚴重的胸骨、縱隔感染累及范圍較廣，可達胸骨、肋軟骨、胸骨后間隙、橋血管以及人工血管等，一旦處理不當，死亡率高達25.7%～52.0%[1]，目前國內外對此種并發癥的處理尚無統一意見。我們目前采用胸大肌肌瓣翻轉移位方法、切口術后無縫線和固定物殘留胸骨缺損成形術治療[2]。對于感染傷口滲出較多、胸骨感染哆開導致胸廓不穩定的患者，術前使用封閉負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術，達到控制感染以及清除壞死組織的目的，并使胸廓維持相對穩定，為進一步手術治療創造了條件，效果滿意，現報道如下。

1 對象與方法1.1 對象 我院2016年6月至2018年11月收治的心臟術后胸骨深部切口感染患者，其中感染傷口滲出較多，術前需每日多次傷口換藥，部分患者伴胸骨感染后胸骨哆開，共51例，其中男性31例，女性20例，年齡45～75歲，原手術類型：冠狀動脈旁路移植術后33例，瓣膜置換術后15例，大血管手術3例。感染分泌物細菌培養陽性率37.3%（19例），其中金黃色葡萄球菌9例，銅綠假單胞菌7例，表皮葡萄球菌2例，肺炎克雷伯菌1例。

1.2 方法

1.2.1 胸骨切口感染分型 按Pairolero胸骨切口感染分型[3]分為三型，I型：發生在胸骨切開術后1周內，有典型的血性分泌物排出，但無疏松結締組織炎、骨髓炎或者肋軟骨炎。Ⅱ型：發生在術后2～4周，通常有膿性分泌物排出，存在疏松結締組織炎以及縱隔化膿;肋軟骨炎很少見，但骨髓炎多見。Ⅲ型：發生于術后數月到數年，典型表現為慢性竇道形成以及局部疏松結締組織炎。本組患者均為Ⅱ型。

1.2.2 診斷標準 胸骨深部切口感染診斷主要依靠以下幾個方面的證據[4]：①從縱隔組織或縱隔分泌物中培養出病原微生物;②換藥、清創時可直視下見到縱隔腔內膿性分泌物附著和（或）溢出。

1.2.3 術前處理 患者入院后，常規對感染傷口進行分泌物細菌培養，傷口換藥，傷口創面內置入碘伏紗布，根據感染切口大小置入負壓引流專用敷料海綿（武漢維斯第醫用科技有限公司），敷料海綿要全部覆蓋切口，確保沒有暴露的血管、神經或人工血管與海綿直接接觸。用75%的乙醇清洗創面周圍皮膚，除去油脂和污物，用生物半透性貼膜封閉整個創面，將引流管接通負壓裝置，吸引力維持20～40 kPa，進行持續負壓吸引。對于感染切口滲出較多者，可使用沖洗管道進行沖洗。每日觀察切口情況，重點關注切口周圍皮膚顏色、狀態，引流管是否通暢，敷料海綿是否為負壓狀態等。負壓引流根據引流情況以及術前準備情況，一般持續3～7天，然后行外科手術治療。

1.2.4 手術方法 采用全身麻醉，置患者仰臥位。根據病灶的范圍沿原切口切除感染組織，清除局部鋼絲、鋼板等異物，咬除胸骨斷端感染破壞的組織，并咬除相鄰感染的肋軟骨，拔出殘存的起搏導線，用雙氧水、碘伏液及鹽水反復沖洗，手術清除的組織送病理檢查。置14號引流管外接負壓引流，根據清除范圍及局部組織缺損情況，采用胸大肌肌瓣翻轉、切口術后無縫線和固定物殘留胸骨缺損成形技術[2]方法予以縫合。術后根據細菌培養結果使用敏感抗生素2周。

2 結 ?果 ?切口愈合Ⅰ期46例，占90.2%，局部皮膚延遲愈合5例，占9.8%。死亡1例，術后13天因合并癥致多器官衰竭死亡，占2.0%，但切開愈合好。

典型患者治療過程：患者男性60歲，因冠心病接受冠狀動脈旁路移植手術，術后20天切口裂開，當地換藥1周效果欠佳后入我院（見圖1A）。入院后細菌培養為金黃色葡萄球菌，行封閉負壓引流（見圖1B），5天后，給予感染清創，胸大肌肌瓣翻轉手術，術后切口愈合良好（見圖1C）。

3 討 ?論 ?金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等細菌引起的感染，消退需要較長的時間，缺乏快速有效的治療辦法，且不能排除出現感染復發、病情加重甚至轉變成慢性創面而導致遷延不愈的可能。我們通過胸大肌肌瓣翻轉手術聯合術前使用封閉負壓引流技術，使切口感染得到快速有效控制，保持患者術前呼吸、循環的穩定，降低了手術失敗率，改善患者的預后[5]。

封閉負壓引流技術是目前治療胸骨深部切口感染的常用方法之一，由于提供了一個跟外界相對隔絕的環境，既可通過負壓將創面內的污染物和壞死組織排出體外，從而保持創面清潔，促進局部健康肉芽的形成，又可避免頻繁換藥造成的外部感染，有利于感染的控制和組織的修復。同時胸骨深部切口感染常伴有胸骨穩定性差、胸骨哆開，對患者的呼吸、循環功能產生不利的影響，病死率高[6]。封閉負壓引流技術保持的持續負壓狀態，使兩側的胸骨能保持一體化，減少胸骨性反常呼吸的不利影響，有助于患者維持生命體征平穩。從而為進一步手術治療提供了必要的過渡性治療措施。

治療胸骨深部切口感染，封閉負壓引流技術與常規方法（鋼絲縫合胸骨、更換敷料、灌洗等）治療比較具有明顯優勢，能降低術后90天病死率，提高1年生存率，縮短住院時間。然而，單純封閉負壓引流技術的應用仍存在爭議，如長時間應用可使細菌屬變異，對于胸骨不穩定、胸骨過多暴露、傷口深度>4 cm的患者，治療效果欠佳[2]。對于胸骨哆開感染的患者，封閉負壓引流技術的使用可能導致大出血[1]。

胸骨深部切口感染的處理目前意見尚不統一，我們采用的辦法是根據患者的情況，注意控制感染，伴發病適當控制后，盡早采用傷口清創，用胸大肌肌瓣翻轉辦法填充胸骨清創后的胸骨缺損部位及傷口，使切口兩周內Ⅰ期愈合率大于90.0%，獲得良好效果[1]。術前封閉負壓引流技術的應用，能有效控制感染，改善患者的呼吸、循環狀況，而創面健康肉芽的形成，使創面進一步縮小，更有利于胸肌瓣的填充，進一步提高手術的成功率。因此，對于感染較重、滲出較多并伴有胸骨哆開不穩定的心臟術后胸骨深部切口感染患者，在封閉負壓引流技術的支持下，使用胸大肌肌瓣翻轉手術治療效果良好。

參 考 文 獻

[1] ?崔振田，高永順，陸龍.胸大肌肌瓣翻轉成形術治療心臟外科手術后胸骨感染247例[J].中華胸心血管外科雜志，2018，34（6）：359-361.

[2] ?劉吉福，高永順，李寶成， 等.肌瓣成形新技術治療胸骨切口深部感染23例[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2018，25（4）：321-324.

[3] ?Pairolero PC，Arnold PG.Management of recalcitrant mediansternotomy wounds[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1984，88（3）：357-364.

[4] ?Al-Zaru IM， Ammouri AA，Al-Hassan MA， et al.Risk factors for deep sternal wound infections after cardiac surgery in Jordan[J].J Clin Nurs，2010，19（13-14）：1873-1881.

[5] ?Tarzia V，Carrozzini M，Bortolussi G，et al.Impact of vaccum-assisted closure therapy on outcomes of sternal wound dehiscence[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2014，19（1）： 70-75.

[6] ?王顯悅，王曉武，畢生輝， 等.封閉負壓引流技術在心臟手術后切口感染治療中的應用[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（5）：529-533.

（收稿日期：2019-03-03 修回日期：2019-05-21）

（編輯：梁明佩）