經皮椎間孔內鏡下靶向穿刺椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥

俞海亮，陳剛，曾凱斌，張治國，韓瑩松

(湖南湘潭市中心醫院脊柱外科，411100)

腰椎間盤突出癥(LDH)是骨科較為常見的疾病之一，是指腰椎間盤發生不同程度的退行性變，其中椎間盤中的髓核是最易發生的[1]。在某些誘因作用下，椎間盤就會發生纖維環的破裂，其中髓核的突出就會對脊髓或者脊柱周圍神經組織造成壓迫，從而導致一系列的臨床癥狀(腰痛、下肢痛、雙下肢麻木等)，脊髓嚴重受損致殘率較高，嚴重影響患者的生活質量。經皮椎間孔內鏡下靶向穿刺椎間盤切除術(PTED)是近幾年來興起的微創手術，能夠靶向穿刺椎間盤，進行減壓，創傷小，能有效穩定脊柱，在臨床上逐步采用[2-3]。我院對94例LDH患者采用PTED治療，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2016年6月間我院收治的94例LDH患者，其中男57例，女37例；年齡20～78歲；病程：2 ～36個月；椎間盤突出位置：L4-5者38例，L5-S1者56例；椎間盤突出類型：外側型48例，脊柱旁中央型29例，游離型17例。所有患者均被簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經過專業醫生診斷并且拍攝腰椎X線、CT或者MRI檢查后確診為LDH；②出現不同程度的腰痛、下肢痛或者雙下肢麻木等癥狀；③經過藥物止痛或者保守治療后反復發作；④直腿抬高實驗和胸部墊枕實驗陽性。排除標準：①脊柱穩定性極差或者椎體已經鈣化；②脊柱患有腫瘤或者椎體后緣被斷開；③妊娠婦女；④凝血系統或者精神障礙。

1.3 手術方法 ①給予患者俯臥位，必要時腹部墊軟枕，常規上心電監護(圖1A)；②X射線機下透視患者傷椎椎間盤，并且選擇進針點，用醫用克氏針定位；③麻醉方式采取局部麻醉，并且進行常規鋪巾消毒；④使用穿刺針進行穿刺，保持針尖位置在椎體的上關節突前下緣，并且直接進入傷椎椎間盤(圖1B)，穿刺針型號選用14G，13 cm；⑤對患者椎間盤壓迫的神經進行疼痛誘發實驗，評估椎間盤形態以及滲漏情況；⑥在患者手術進針點開一手術切口，長度不到1 cm，逐層擴張傷椎周圍組織，擴大椎間孔，置入工作套管，準確的進入椎間盤中；⑦通過工作套管置椎間孔鏡，根據不同患者椎間盤具體情況，對其進行摘除突出多余部分和吸除游離的無作用的椎間盤組織，并且通過椎間孔鏡對被壓迫的神經根進行松解、降壓(圖1C)；⑧椎間盤操作完成后對患者局部止血、髓核消融以及纖維環的成形等。手術進行中可以隨時詢問患者感受，尤其是高齡患者，有異常情況及時處理，必要時可停止手術。

1.4 觀察指標 ①術后半年、1年采用疼痛視覺模擬評分(VAS)對患者的腰痛、腿痛進行評價：無痛用0表示，最劇烈疼痛用10表示；②采用Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)[4]對患者腰部功能進行評價：對患者進行日常活動能力等10個方面的問題，每個問題最高得分為5分，最終計分方法為實際得分/50(最高得分)×100%，分數越高功能障礙越嚴重，恢復效果越差；③采用Macnab標準[5]來評估患者臨床總優良率；④統計并發癥(局部麻木感、腦脊液漏、硬腦膜微小撕裂、神經受損)的發生情況，⑤并通過X線、MRI觀察患者術后腰椎間盤情況。

2 結果

2.1 圍術期情況分析 手術用時42～116 min，平均74 min；術中出血量25～55 mL，平均40 mL。術后切口均一期愈合。

2.2 患者術前、術后腰痛、腿痛VAS、ODI評分比較 術后半年、末次隨訪，患者腰痛VAS、腿痛VAS、ODI評分均明顯低于術前(P<0.05)。見表1。

2.3 術后療效評價 術后半年總優良率為88.2%，術后半年總優良率為92.5%。見表2。

圖1 經皮椎間孔內鏡下靶向穿刺椎間盤切除術手術過程。A:術前定位，B:術中傷椎透視，C:術中經椎間孔鏡且切除椎間盤

時間腰痛VAS評分(x±s,分)腿痛VAS評分(x±s,分)ODI(x±s,%)術前6.1±1.97.0±1.976.3±4.1術后半年2.6±0.7a2.4±0.7a19.2±2.3a末次隨訪2.2±0.7a2.1±0.5a18.1±2.8a

注：VAS為疼痛視覺模擬評分,ODI為Oswestry功能障礙指數問卷；與術前比較，aP<0.05

表2 94例腰椎間盤突出癥患者術后療效評價[例(%)]

2.4 患者術后X線、MRI變化 術后半年椎體間隙較前變窄2例、成角>10° 1例，術后1年椎體間隙變窄1例，所有患者在術后半年和末次隨訪均無椎間盤再次移位者。見表3。

表3 94例腰椎間盤突出癥患者術后X線、MRI變化[例(%)]

2.5 術后并發癥分析 術后無局部麻木感、腦脊液漏、硬腦膜微小撕裂、神經受損等并發癥出現。

2.6 典型病例分析 (1)男，29歲，確診為L4-S1椎間盤突出癥，在我院給予PTED治療，術后恢復良好，術后半年腿痛VAS評分為2.1分，ODI評分為18分，椎間盤五再次移位，患者非常滿意。(圖2A和圖2B為術前MRI圖像，圖2C和圖2D為術后椎間盤MRI圖像)

3 討論

PELD是近幾年來興起來的一種經椎間孔入路的一種脊柱微創介入技術，目前全世界應用最廣的經皮椎間孔鏡技術有兩種：YESS技術和TESSYS技術。前者是椎間盤內摘除、間接減壓，后者是在椎管內摘除、直接減壓[6]。對于腰椎間盤的摘除范圍是近幾年來的臨床爭議點，而且前兩者技術定位不是很明確。而PELD是對兩者進一步完善的經椎間孔內鏡的靶向技術，能夠通過有限的椎間孔鏡視野下正確的靶向定位到椎間盤凸出的準確位置，對椎間盤的髓核進行摘除，才能對神經組織進行減壓，才能避免因手術中定位不充分修剪椎間盤不精細帶來的后期復發[7]。靶向技術才是手術獲得良好效果的根本保障。本組結果顯示：手術用時42～116 min，平均74 min；術中出血量25～55 mL，平均40 mL。術后切口均一期愈合；術后半年、末次隨訪，患者腰痛VAS、腿痛VAS、ODI評分均明顯低于術前(P<0.05)；術后半年總優良率為88.2%，術后半年總優良率為92.5%。術后半年椎體間隙較前變窄2例、成角>10° 1例，術后1年椎體間隙變窄1例，所有患者在術后半年和末次隨訪均無椎間盤再次移位者。術后無局部麻木感、腦脊液漏、硬腦膜微小撕裂、神經受損等并發癥出現。本組結果提示：PELD對患者創傷小、能降低失血量、有效恢復脊柱的穩定性、椎間盤恢復好、術后并發癥少，治療效果滿意。

圖2 腰椎間盤突出癥患者手術前后MRI圖像。A和B為術前,C和D為術后