清熱祛濕湯治療濕熱痹阻型類風濕關節炎的效果

余學芳，陸學丹，劉健

(1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九○一醫院中醫科，合肥 230031；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院)

類風濕關節炎(RA)是一種自身免疫性疾病，以對稱性多關節炎為主要表現。RA好發于40～60歲女性，常反復發作，多為對稱性小關節起病，病初可出現單個或多個關節腫痛，大多為手指或足趾關節對稱性腫痛，以近端指間關節、掌指關節、腕關節及足關節最多見，病久遷延不愈可導致小關節僵硬、畸形，嚴重影響患者的生活質量。本病屬于中醫學“痹癥”范疇。RA急性發作期常伴有口干、口苦、口渴、發熱、舌紅、苔黃或黃膩、脈滑數或浮數等臨床表現，關節腫脹，皮色微紅，屬于痹癥中的濕熱痹阻型[1]。系素體陽盛，復感風濕熱邪，或風寒濕痹久病不愈，阻滯經絡關節，郁而化熱，從而出現關節腫脹、疼痛，活動不利的癥狀。本病發生的關鍵因素為濕、熱。濕性重濁，有纏綿難愈、反復發作的特點，治療的重點在于清郁熱，化濕邪[2]。中藥具有多環節、多靶點綜合治療的特點，且副作用小，在RA的治療方面具有獨特的優勢。本文旨在觀察清熱祛濕湯治療濕熱痹阻型RA的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取40 例濕熱痹阻型RA患者，為中國人民解放軍聯勤保障部隊第九○一醫院中醫科2014年至2018年的住院患者，按照隨機數字表法分為治療組及對照組。治療組年齡(55.30±13.72)歲，對照組年齡(58.40±10.75)歲。兩組患者在性別、年齡、關節癥狀具有可比性，差異無統計學意義 (P>0.05) 。兩組患者均閱讀知情同意書，并自愿參與本次研究。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：符合2010年ACR/EULAR的分類標準[3]。中醫證候診斷標準：參照中華中醫藥學會公布的《痹證診療指南》[4]中風濕熱痹的診斷標準。

1.3 納入與排除標準 納入標準：(1)明確診斷為濕熱痹阻型類風濕關節炎者；(2) 無藥物無過敏史者；(3) 符合知情同意原則。排除標準： (1) 合并重要臟器損害和其他系統嚴重疾病者；(2) 妊娠或哺乳期婦女；(3) 對治療藥物過敏者。

1.4 治療方法 對照組服用雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊75毫克/次(德國慕尼黑有限公司生產)，1次/日。治療組在對照組的基礎上服用清熱祛濕湯，主要方藥組成：白花蛇舌草20 g、黃芩10 g、當歸15 g、法半夏10 g、茯苓15 g、薏苡仁20 g、山藥15 g、威靈仙15 g、懷牛膝10 g、澤瀉10 g、丹參15 g、生甘草6 g。每日1劑，水煎服，取湯藥200 mL，每日2次，早晚分服，兩組均治療3周，于治療前后觀察兩組患者關節癥狀、體征及紅細胞沉降率(ESR)，C反應蛋白(CRP)水平。

1.5 觀察指標

1.5.1 關節癥狀 主要癥狀體征包括關節疼痛、關節腫脹、關節壓痛、晨僵，分4個等級，分別記為0、3、6、9分，分數越低，代表癥狀越輕，分別于治療前后，記錄兩組患者的關節腫脹、關節疼痛、壓痛指數及晨僵時間。

1.5.2 實驗室指標 6:00—6:30抽取肘靜脈血，離心，分離出血清，并立即送檢。檢測紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)等指標。

1.5.3 安全性指標 觀察治療前后血常規、肝、腎功能等，并記錄不良反應及處理方法。

2 結果

2.1 兩組治療前后關節癥狀比較 治療后兩組癥狀體征均下降，治療組下降更明顯，兩組比較，在關節腫脹和關節壓痛的積分上差異有統計學意義(P<0.01或P<0.05)，兩組治療前后關節癥狀的比較見表1。

2.2 兩組治療前后實驗室指標比較 治療后兩組實驗室指標均下降，治療組下降更明顯，C反應蛋白和紅細胞沉降率差異有統計學意義(P<0.01或P<0.05)，兩組治療前后實驗室指標的比較見表2。

2.3 兩組不良反應比較 治療組20例，無不良反應，發生率為0%；對照組20例，有不良反應2例，發生率為10%，主要表現為胃腸道發應，前者不良反應發生率明顯低于后者(P<0.05)。

2.4 兩組患者治療后療效的比較 治療組治愈2例，顯效11例，有效5例，無效2例，總有效率90%；對照組治愈1例，顯效8例，有效6例，無效5例，總有效率75%。兩組臨床療效比較差異有統計學意義(χ2=1.77,P<0.05)，治療組療效優于對照組。兩組患者臨床療效比較見表3。

3 討論

類風濕關節炎是一種慢性自身免疫性疾病，主要病理特點為滑膜細胞增生、炎性細胞浸潤[5]。本病遷延不愈，致殘率高，嚴重影響患者的生存質量。目前，類風濕關節炎尚無根治方法。主要治療藥物為非甾體抗炎藥聯合改善病情的抗風濕藥等控制病情，延緩病情進展。大量臨床研究證實，非甾體抗炎藥引起胃腸道、心血管不良事件的發生率較高[6]，還可引起血細胞減少、肝腎損害等不良反應，不適宜類風濕關節炎患者長期服用。

表1 兩組治療前后關節癥狀的比較分)

注：與治療前比較，aP<0.01

表2 兩組治療前后CRP與ESR的比較

注：ESR為紅細胞沉降率，CRP為C反應蛋白；與治療前比較，aP<0.05,bP<0.01

表3 兩組患者臨床療效比較

注：兩組總有效率比較，χ2=1.77，P<0.05

類風濕關節炎在祖國醫學中屬“痹癥”“歷節病”之范疇[7]。祖國醫學認為，痹癥的病因病機多由風寒濕三氣雜至，壅閉經絡；或因先天稟賦不足，復感外邪而致，從而引起關節、經絡痹阻而痛的癥狀。該病活動期多以標實為主，其病機多為濕熱瘀阻。中藥具有多靶點、副作用小等優點，本研究選用具有清熱祛濕、活血通絡功效的清熱祛濕湯。方中白花蛇舌草可消腫散結，現代藥理研究表明，白花蛇舌草具有免疫抗炎的作用，增強機體特異性免疫功能[8]；黃芩清熱燥濕，且對急性期類風濕關節炎大鼠模型具有抗炎消腫的作用；薏苡仁淡滲利濕，《本草新編》認為薏苡仁可以“療濕痹有神，舒筋骨拘攣，止骨中疼痛”；法半夏燥濕化痰，同時也能消除局部關節的腫痛，相關藥理研究表明[9]，半夏能顯著抑制小鼠足跖腫脹的癥狀；澤瀉利水滲濕，其利水的功效，能快速緩解類風濕關節炎活動期的水腫；懷牛膝引藥下行，祛風濕、補肝腎、利關節；威靈仙祛風濕通經絡，能降低毛細血管的通透性，從而抑制醋酸所致的小鼠腹腔炎癥滲出[10]，兩者都有通絡之功，能夠起到靶向的作用，攜帶抗炎物質輸送到關節部位；當歸祛瘀生新，養血活血；丹參活血化瘀，既通暢氣血，又可養陰生津，避免苦燥之藥耗氣傷津，同時抑制炎性因子釋放。甘草調和諸藥，其中活性成分諸如甘草次酸也能夠對大鼠的囊性炎癥起到抑制作用[11]。方中還加入健脾除濕之茯苓和具有補脾養陰功效的山藥，兩者合用補滲兼得，脾胃得健，后天生化之本有源[12]。筆者認為，本方在清熱、除濕、通絡之時，不忘顧護脾胃，脾胃健運則氣血調和。諸藥合用，共奏清熱除濕、通絡止痛之功效。研究表明[13]，清熱利濕藥和祛風除濕藥配伍能降低炎性指標和免疫指標。

本研究結果顯示，治療組應用清熱祛濕湯內服治療濕熱痹阻型類風濕關節炎，在改善關節疼痛、腫脹及降低炎性指標方面，臨床療效顯著，明顯緩解了關節癥狀，減輕關節炎性反應。臨床治療效果的對比上，治療組療效優于對照組，表明中西醫聯合治療有助于減少西藥治療不良反應的發生，安全性更好。本次研究為類風濕關節炎的治療提供了新的思路，具有一定的臨床指導意義。但由于本次研究樣本量小和實驗指標納入較少等原因，仍需要大樣本隨機雙盲試驗以繼續驗證其科學療效。