斜方韌帶和錐狀韌帶走行方向?qū)珂i關(guān)節(jié)脫位治療的價(jià)值

施利華，李恒，郭攀，張占豐

(浙江湖州市第一人民醫(yī)院骨科，313000)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是生活中較為常見的肩部損傷疾病之一，主要致病因素為摔傷和車禍傷。該病發(fā)生后，可伴有明顯的關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，限制患者的正常活動(dòng)。該病臨床以手術(shù)治療為主，手術(shù)方法眾多，但臨床采用何種方式治療存在諸多爭(zhēng)議，各種方法的療效也未形成統(tǒng)一[1-3]。鎖骨鉤鋼板固定是較為常用的肩關(guān)節(jié)脫位固定方法，療效確切但術(shù)后可引起疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。通過斜方韌帶和錐狀韌帶重建對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定有重要意義，故本研究對(duì)比兩種方法的療效，旨在明確斜方韌帶和錐狀韌帶走行方向?qū)珂i關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行固定的治療價(jià)值，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月至2018年12月間我院骨科收治的單側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者66例，根據(jù)術(shù)中采用的固定方式的不同分為觀察組(采用異體肌腱重建斜方韌帶和錐狀韌帶方式進(jìn)行固定)和對(duì)照組(采用鎖骨鉤鋼板的方式進(jìn)行固定)，各33例。

觀察組：男29例，女4例；年齡范圍23.5～53.5歲，年齡(42.5±10.2)歲；病因：車禍、摔傷、暴力致傷分別15例、11例、7例；病程：2～9 d；疾病分型：Tossy Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別21例、10例、2例。

對(duì)照組：男28例，女5例；年齡范圍22.5～52.0歲，年齡(43.1±10.3)歲；病因：車禍、摔傷、暴力致傷分別16例、10例、7例;病程：1～10 d；疾病分型：Tossy Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別22例、9例、2例。

兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。此方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肩鎖關(guān)節(jié)脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)X線檢查證實(shí)的患者；②單側(cè)新鮮脫位的患者；③患者知情同意，自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料缺失者；②中途退出計(jì)劃者；③嚴(yán)重精神、意識(shí)障礙者；④惡性腫瘤及其他重大疾病患者[4-6]。

1.3 治療方法 納入的66例患者采用相同的護(hù)理方式。觀察組： ①全身麻醉后患者仰臥，患側(cè)肩部適當(dāng)墊高；②于患者的肩峰-喙突尖端作切口，并將三角肌劈開，以充分暴露患處的肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨遠(yuǎn)端和喙突，然后進(jìn)行清理；④建立隧道后，進(jìn)行異體移植肌腱兩端的縫合，再進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位；⑤固定減張后，進(jìn)行異體移植肌腱縫合，再進(jìn)行肩鎖韌帶的重建；⑥清洗后對(duì)關(guān)節(jié)囊等組織進(jìn)行修復(fù)；⑦術(shù)后3 d指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ芑謴?fù)鍛煉。對(duì)照組：①臂叢麻醉后患者平臥，患側(cè)肩部適當(dāng)墊高；②切口及清理步驟同上；③采用鉤鋼板進(jìn)行固定，使鉤嵌入肩峰后下部，鋼板體放置于鎖骨部位，經(jīng)螺釘進(jìn)行固定；④進(jìn)行韌帶的重建，縫合；⑥清洗后對(duì)關(guān)節(jié)囊等組織進(jìn)行修復(fù)；⑦術(shù)后3～5 d指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ芑謴?fù)鍛煉[7-9]。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 臨床療效：分治愈(患者脫位的關(guān)節(jié)穩(wěn)定復(fù)位，功能恢復(fù)，無復(fù)發(fā)、無并發(fā)癥)、顯效(患者關(guān)節(jié)復(fù)位成功，關(guān)節(jié)功能改善，無復(fù)發(fā)，無并發(fā)癥)、有效(患者關(guān)節(jié)復(fù)位成功，關(guān)節(jié)功能改善，無并發(fā)癥)、無效(不符合以上標(biāo)準(zhǔn)者)。肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和術(shù)后疼痛： 均經(jīng)采用NEER評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，滿分分別為65分和35分，分?jǐn)?shù)與恢復(fù)呈正比。患者出院后隨訪6～12個(gè)月[10-12]。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療、恢復(fù)情況比較 觀察組、對(duì)照組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，P均<0.05。觀察組NEER評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，關(guān)節(jié)功能、疼痛度評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均<0.05。見表1。

2.2 兩組患者復(fù)發(fā)、并發(fā)癥情況比較 觀察組脫位均未復(fù)發(fā)，2例術(shù)后疼痛；對(duì)照組3例發(fā)生取鋼板后再次脫位，并發(fā)癥10例(疼痛5例、疼痛合并感染3例、肩峰撞擊癥2例)，復(fù)發(fā)者經(jīng)斜方韌帶和錐狀韌帶固定治療后痊愈；并發(fā)癥指標(biāo)組間比較，P<0.05。見表2。

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效31例(93.94%)，無效2例(6.06%)；對(duì)照組總有效21例(63.64%)，無效12例(36.36%)，組間比較,P<0.05。見表3。

3 討論

喙鎖關(guān)節(jié)由斜方韌帶和錐狀韌帶組成，通過維持、加固肩胛骨與鎖骨以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定；其主要作用為保證肩鎖關(guān)節(jié)在垂直方向上的穩(wěn)定。肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床肩部損傷中發(fā)生率較高，脫位后表現(xiàn)為腫脹、壓痛、功能障礙等，多由車禍、摔傷、暴力襲擊等引起。因位置特殊，手法復(fù)位有一定的治療難度，臨床多采用手術(shù)治療。該病手術(shù)治療原則為：在肩鎖關(guān)節(jié)充分暴露后進(jìn)行徹底清理，修復(fù)喙鎖韌帶，保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定復(fù)位。臨床常用的治療方法為鉤鋼板內(nèi)固定治療，療效確切，但該方法易引發(fā)肩部的疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥，且在術(shù)后取鋼板時(shí)可能引發(fā)脫位復(fù)發(fā)[13-15]。因此，本研究采用異體肌腱重建斜方韌帶和錐狀韌帶，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行生物固定，通過比較兩種方法的療效，明確異體肌腱重建斜方韌帶和錐狀韌帶對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療的價(jià)值。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、NEER評(píng)分及住院時(shí)間情況比較

表2 兩組復(fù)發(fā)、并發(fā)癥情況比較[例(%)]

注：兩組復(fù)發(fā)情況比較，χ2=1.397，P=0.237；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，χ2=10.439，P=0.001

表3 兩組臨床療效比較[例(%)]

注：兩組總有效率比較，χ2=9.066，P=0.003

本研究顯示，經(jīng)斜方韌帶和錐狀韌帶固定進(jìn)行肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療，與傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板固定比較，具有術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，觀察組中患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較佳，術(shù)后疼痛度低，顯著優(yōu)于對(duì)照組，可能與經(jīng)斜方韌帶和錐狀韌帶固定的術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短等因素有關(guān)，機(jī)體受到的創(chuàng)傷小，從而有利于術(shù)后的恢復(fù)。經(jīng)斜方韌帶和錐狀韌帶固定術(shù)治療者總有效93.94%，其脫位關(guān)節(jié)均未復(fù)發(fā)；經(jīng)鎖骨鉤鋼板固定者治療有效率63.64%，有3例取鋼板后再次發(fā)生脫位，且有5例患者有輕、中度疼痛，3例疼痛合并感染，2例出現(xiàn)肩峰撞擊癥；說明經(jīng)斜方韌帶和錐狀韌帶固定進(jìn)行肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療具有較高的安全性，并發(fā)癥少[16-18]。

采用異體肌腱重建斜方韌帶和錐狀韌帶固定可降低疼痛度，可能與手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)小，出血少有關(guān)；另外，鉤鋼板內(nèi)固定后在取出鋼板后易引發(fā)再次脫位，而采用異體肌腱重建斜方韌帶和錐狀韌帶固定可避免這一情況，能夠?qū)崿F(xiàn)生物固定、穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。基于以上多種優(yōu)勢(shì)，從而實(shí)現(xiàn)減少住院時(shí)間、促進(jìn)患者恢復(fù)的目的，故該方法臨床推廣應(yīng)用的可行性高。但本研究仍有一定的不足，Ⅱ型關(guān)節(jié)脫位更適合保守治療，本研究并未納入保守治療方式與異體肌腱重建斜方韌帶和錐狀韌帶固定術(shù)進(jìn)行比較，下一步研究可以此為出發(fā)點(diǎn)，進(jìn)一步驗(yàn)證該法的治療價(jià)值[19-20]。

綜上所述，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者采用斜方韌帶和錐狀韌帶固定治療效果較佳，患者住院時(shí)間短，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，還能降低疼痛度且并發(fā)癥少，安全性好，可為臨床治療提供有力支持。