抗栓治療老年患者行結腸息肉內鏡切除的安全性研究

傅亮，吳曦，唐永蓮,王薇，羅慶鋒，許樂，陳浩

(北京醫院，a消化內科，b心內科；國家老年醫學中心 北京 100730)

結腸息肉為凸起于結腸黏膜的隆起型病變，多為良性病變，但腺瘤性息肉癌變率高，內鏡下切除治療結腸息肉可降低結腸癌的發生率。老年人群中缺血性心血管疾病發病率及抗栓藥物使用率正逐步上升，有資料顯示老年人約1/3正服用抗栓藥物[1-2]。在臨床操作中圍術期停用抗栓藥物會增加血栓栓塞事件風險[3-4]，不停用抗栓藥物會增加出血事件的風險[5]，這兩者之間存在矛盾，如何在矛盾中降低不良事件風險困擾著消化內科及心血管內科醫師。本研究針對抗栓治療老年患者行內鏡下結腸息肉切除不良事件、抗栓藥物管理方案及相關危險因素進行研究探討，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2015年1月至2018年12月于我院行結腸息肉切除的抗栓治療老年患者共2 299例，納入標準：行結腸息肉切除的長期行抗栓治療的患者；排除標準：病歷資料不全、嚴重肝腎功能不全的患者。其中高血壓病及冠心病患者1 555例(高血壓冠心病組)，冠心病支架置入術后患者435例(冠脈支架放置組)，人工心臟瓣膜置換術后及心房顫動患者309例(人工心臟瓣膜+心房顫動組)。高血壓冠心病組男性1 010例，女性545例；年齡(72.48±9.78)歲。冠脈支架放置組男性269例，女性166例；年齡(74.34±10.12)歲。人工心臟瓣膜+心房顫動組男性185例，女性124例；年齡(71.95±11.74)歲。三組患者年齡、性別、體質量指數(BMI)及息肉切除方式等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 通過電子病歷系統記錄術前服用抗栓藥物種類及劑量，術后恢復抗栓藥物種類及劑量，是否使用低分子肝素橋接抗凝治療，記錄息肉切除方式、息肉數目及大小，記錄術前7 d至術后30 d發生的不良事件，出血事件包括大出血及小出血。記錄血栓栓塞事件包括：急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中、肺栓塞及其他系統血栓形成。記錄抗栓藥物管理方案：術前停用抗栓藥物時間：術前未停用抗栓藥物、術前停用抗栓藥物<3 d、術前停用抗栓藥物3～5 d、術前停用抗栓藥物>5 d,術后恢復抗栓藥物時間：術后未恢復服用抗栓藥物、術后<3 d恢復服藥、術后3～5 d恢復服藥、術后>5 d恢復服藥。大出血：血紅蛋白下降20 g/L或需要輸注1 u紅細胞或需要手術、住院治療的出血事件。小出血：病歷資料中記載患者出血，但未達到大出血標準的出血事件。

1.3 統計學處理 數據分析使用SPSS 17.0統計學軟件進行。計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或精確概率檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 服用抗栓藥物及不良事件情況 高血壓冠心病組1 555例中930例患者服用阿司匹林，497例患者服用氯吡格雷，128例患者服用阿司匹林+氯吡格雷；冠脈支架放置組435例中117例患者服用阿司匹林，79例患者服用氯吡格雷，239例患者服用阿司匹林+氯吡格雷；人工心臟瓣膜+心房顫動組309例患者均服用華法林抗凝治療。圍術期停用抗栓藥物改用低分子肝素抗凝治療患者476例。

共發生出血事件68例，其中消化道大出血9例，小出血59例，59例中大便潛血陽性55例，血尿2例，皮下出血1例，結膜出血1例。血栓栓塞85例，急性冠脈綜合征60例，60例中不穩定性心絞痛56例、非ST段抬高心肌梗死3例、ST段抬高性心肌梗死1例，缺血性腦卒中20例，肺栓塞1例、其他系統血栓8例。研究中總體出血事件及血栓栓塞發生率分別為2.96%、3.70%，大出血及小出血發生率分別為0.39%、2.57%，缺血性腦卒中發生率為0.87%。

2.2 三組患者圍術期不良事件情況對比 結腸息肉切除術前7 d至術后30 d，總體人群中出血事件68例，發生率為2.96%，血栓栓塞發生率為3.70%。冠脈支架放置組出血事件與血栓栓塞發生率高于高血壓冠心病組及人工心臟瓣膜+心房顫動組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 總體人群抗栓藥物管理與不良事件關系 術前停藥情況與不良事件的關系：術前未停藥、術前停藥<3 d出血事件發生率高于術前停藥3～5 d及術前停藥>5 d，差異均有統計學意義(P<0.05)。術前停藥>5 d出血事件發生率高于術前停藥<3 d及術前停藥3～5 d，差異均有統計學意義(P<0.05)。術前未停藥出血事件與血栓栓塞發生率最低，分別為0.00%、0.00%，其次為術前停藥3～5 d分別為2.00%、2.49%。

術后恢復服藥情況與不良事件的關系：術后未恢復服藥、術后<3 d恢復服藥，術后3～5 d恢復服藥，術后>5 d恢復服藥四組出血事件發生率差異無統計學意義(P>0.05)，四組血栓栓塞發生率差異有統計學意義(P<0.05)，其中術后<3 d恢復服藥栓塞發生率最低，為1.45%，分別與其他三組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 抗栓治療老年患者共2 299例不良事件情況分組對比[例(%)]

表2 抗栓治療老年患者共2 299例中抗凝藥物管理與不良事件情況[例(%)]

2.4 息肉大小及橋接抗凝治療與出血事件關系 息肉≥1 cm患者內鏡切除后出血事件發生率[11/168(6.55%)]高于息肉<1 cm[57/2131(2.67%)]患者,差異有統計學意義(χ2=6.844,P=0.009)，低分子肝素橋接抗凝治療患者出血事件發生率[14/476(2.67%)]對比未橋接抗凝患者[54/1 823(2.96%)],差異無統計學意義(χ2=0.001,P=0.981)。

3 討論

目前共有四項關于消化道內鏡圍術期抗栓藥物管理的指南，英國胃腸病學學會2008年發表的指南[6]認為內鏡下切除息肉>1 cm出血風險高，而美國胃腸內鏡協會2009年發表的指南[7]、歐洲胃腸內鏡學會2011年發表的指南[8]及日本胃腸內鏡學會2014年發布的指南[9]均認為內鏡下息肉切除不論大小出血風險均較高。本研究中抗栓患者行內鏡息肉切除圍術期出血事件發生率為2.96%，有研究者進行大樣本回顧性研究抗栓治療患者行內鏡息肉切除出血率為1.19%[10]，本研究出血率較高，考慮與本研究中冠脈支架術后患者較多有關，冠脈支架放置組出血事件發生率顯著高于高血壓冠心病組及人工心臟瓣膜+心房顫動組(P<0.05)，分析原因考慮與冠脈支架放置組高比例服用氯吡格雷有關，有研究者進行回顧性研究發現，患者術前長期服用氯吡格雷會增加息肉切除后的出血風險[11-12]。相對于出血事件發生血栓栓塞事件后果更加嚴重和致命，栓塞的發生與患者基礎疾病密切相關，冠心病、高血壓及心房顫動均是血栓栓塞的危險因素，本研究中冠脈支架放置組血栓栓塞發生率高于高血壓冠心病組及人工心臟瓣膜+心房顫動組(P<0.05)，BSG指南、ESGE指南及ASGE指南均指出冠狀動脈藥物洗脫支架置入<12個月，金屬裸支架置入<6周停用抗血小板藥物發生血栓栓塞風險較高，JGES指南認為冠狀動脈藥物洗脫支架置入<12個月，金屬裸支架置入<2個月停用抗血小板藥物發生血栓栓塞風險較高，因此支架置入術后也是血栓栓塞的危險因素。綜上所述，建議放置冠脈支架的抗栓治療患者除非特殊情況(如已經發生大出血、發現高級別瘤變)不行結腸鏡檢查和息肉切除。

針對抗栓治療患者結腸息肉內鏡下切除圍術期抗栓藥物管理，國內目前沒有明確的指南，有研究證實患者停用抗血小板藥物相較于未停藥患者發生血栓栓塞的概率顯著升高[13]，而國際上的四項指南在停用抗栓藥物的意見上并不一致，ESGE指南和JGES指南對于結腸息肉等出血高危操作推薦停用阿司匹林3～5 d，而ASGE指南則推薦停藥5～7 d，四項指南均推薦術前停用5～7 d噻吩并吡啶類藥物。關于術后抗栓藥物恢復，有研究者報道術后3～5 d恢復服用阿司匹林可減低出血事件的發生，但同時血栓栓塞發生率仍會增加[14]。本研究中術前未停藥、術前停藥<3 d、術前停藥3～5 d及術前停藥>5 d四組出血事件及血栓栓塞發生率差異均有統計學意義(P<0.05)，術前未停藥出血事件與血栓栓塞發生率最低，分別為0.00%、0.00%，其次為術前停藥3～5 d分別為2.00%、2.49%，由于術前未停藥例數較少，未監測到不良事件的發生，本組傾向于術前停藥3～5 d天更為合理。術后恢復服藥情況：術后未恢復服藥、術后<3 d恢復服藥，術后3～5 d恢復服藥，術后>5 d恢復服藥四組出血事件發生率差異無統計學意義，四組血栓栓塞發生率中術后<3 d恢復服藥栓塞發生率最低，因此本組認為結腸息肉切除術前3～5 d停用抗栓藥物，術后<3 d恢復抗栓藥物能降低出血事件及血栓栓塞發生概率，是合理的抗栓藥物管理方案。

研究中觀察到息肉≥1 cm患者內鏡息肉切除后出血事件發生率高于息肉<1 cm患者，這也印證了有研究者認為息肉大小是術后出血發生的危險因素的結論[15]。同時本研究發現低分子肝素橋接抗凝治療不會增加患者術后出血事件發生的概率，部分研究者認為在內鏡圍術期使用橋接治療能降低栓塞風險同時不會增加出血風險[16]，這與本研究結論相符。

綜上所述，放置冠脈支架的抗栓治療患者行結腸息肉切除風險較高，除非特殊情況(如已經發生大出血、發現高級別瘤變)不建議行結腸鏡檢查和息肉切除，患者結腸息肉≥1 cm會增加出血風險，結腸息肉切除術前3～5 d停用抗栓藥物，術后<3 d恢復抗栓藥物能降低出血事件及血栓栓塞發生概率，有助于提高老年患者結腸息肉內鏡切除安全性，是合理的抗栓藥物管理方案。