老年高血壓患者心率變異性與動脈硬化的相關(guān)性研究

姜蘇蓉,盧妙,王森,洪牮

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心血管科,南京 210029)

原發(fā)性高血壓(EH)是以動脈收縮壓(SBP)和(或) 舒張壓(DBP)升高，常伴有心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官病變?yōu)樘卣鞯娜硇约膊。渲谐^半數(shù)為老年高血壓患者。與血壓增高密切相關(guān)的心腦血管并發(fā)癥，是致殘、致死的重要因素。與較年輕患者相比，老年高血壓患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的危險性更高，因此，對老年高血壓的診療愈來愈引起人們的重視[1-2]。

高血壓的本質(zhì)是血管結(jié)構(gòu)與功能的異常，非侵入性方法檢測肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)是評估動脈彈性和僵硬度、評價早期血管病變的重要方法[3]。baPWV為心臟收縮將血射入主動脈時產(chǎn)生的脈搏波在動脈壁的傳導(dǎo)速度，其增大表示動脈僵硬度增加、彈性減退。多項前瞻性研究已證實：baPWV是預(yù)測高血壓患者心血管事件發(fā)生的獨立危險因子，還可作為高血壓病長期治療的血壓控制指標(biāo)[4-5]。

在高血壓的諸多致病因素中，現(xiàn)已證實自主神經(jīng)系統(tǒng)在其發(fā)生發(fā)展和血壓調(diào)節(jié)中起到重要的作用[6]。心率變異性(HRV)是一項無創(chuàng)性心電監(jiān)測方法，為反映機(jī)體自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的重要指標(biāo)[7]。但目前老年高血壓患者中心率變異性與早期血管病變的相關(guān)性目前還不十分清楚。本研究旨在對心臟自主神經(jīng)功能障礙與老年高血壓動脈硬化的相關(guān)性進(jìn)行探討，有助于臨床對老年高血壓患者病情的評估和預(yù)后判斷，早期對動脈硬化進(jìn)行有效干預(yù)，減少靶器官損害。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年8月至2017年12月我院老年心血管科收治且確診為原發(fā)性高血壓的老年患者207例，其中男性147例，女性60例；年齡范圍60～94歲，年齡(76.86±14.35)歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②合并糖尿病、冠心病、腦卒中、心力哀竭、心律失常、多發(fā)性大動脈炎、主動脈夾層或相關(guān)動脈瘤、心包疾病、心臟瓣膜病等心腦血管疾病；③嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、風(fēng)濕性疾病、血液系統(tǒng)、自身免疫性疾病等系統(tǒng)性重大疾病；④精神障礙。

分組設(shè)計： 根據(jù)動脈硬化測量儀測量結(jié)果，將baPWV<1 400 cm/s患者53例作為正常組(S1)；1 400 m/s≤baPWV≤2 100 cm/s即高出正常值但增加小于正常值的50%，為輕度動脈硬化組(S2)，共77例；baPWV>2 100 cm/s即超過正常值的50%，為重度動脈硬化組(S3)，共77例。

1.2 方法

1.2.1 基線資料 所有病例均記錄年齡、性別、肝腎功能、空腹血糖、血脂、肌酐、尿酸等作為基線資料。

1.2.2 baPWV測定 采用全自動動脈硬化測量儀VP-1000測量系統(tǒng)(日本Colin公司)，將患者年齡、性別、身高等測量后輸入機(jī)器，檢查前患者休息15分鐘以上，隨后取去枕仰臥位，雙手手心向上置于身體兩側(cè)，將四肢血壓袖帶縛于上臂及下肢踝部，記錄脈搏波形，由專業(yè)人員采集數(shù)據(jù)，測量baPWV，最后取左右兩側(cè)baPWV的平均值為最終結(jié)果。

1.2.3 心率變異相關(guān)指標(biāo)測定 使用美國DELMAR公司的Lifecard CF 24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測儀，檢查期間受檢者日常活動不變，連續(xù)監(jiān)測24 h心電變化。檢查結(jié)束后按常規(guī)應(yīng)用機(jī)檢與人工手檢剔除干擾及偽差，分析動態(tài)心電圖后，分析心率變異相關(guān)時域指標(biāo)。HRV時域指標(biāo)主要包括：5 min心搏R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、24 h正常的R-R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、24 h內(nèi)每5分鐘時段正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(SDNN index)、兩個相鄰正常R-R間期差值的均方根(RMSSD)以及24 h內(nèi)相鄰兩正常R-R間期差值大于50 ms的個數(shù)所占的百分?jǐn)?shù)(PNN50)。

1.2.4 血壓相關(guān)指標(biāo)測定 采用美國SPACELABS公司攜帶式無創(chuàng)動態(tài)血壓檢測設(shè)備對受檢者進(jìn)行24 h動態(tài)血壓檢測。方法：將袖帶捆綁于受檢者左上臂，測量時間8∶00至次日8∶00。晝間每20分鐘測定1次，夜間每30分鐘測定1次，當(dāng)收縮壓在70 mm Hg以下或在260 mm Hg以上，舒張壓在40 mm Hg以下或150 mm Hg以上時剔除數(shù)據(jù)，保證24 h動態(tài)血壓有效參數(shù)在90%以上。中心動脈壓測定：采用日本Omron Healthcare公司的Omron HEM-9000脈波測量儀，將多點壓力傳感探頭固定在手腕橈動脈處，探頭自動尋找最強(qiáng)的橈動脈搏動點，采集壓力波信號，通過橈動脈波形經(jīng)數(shù)學(xué)函數(shù)轉(zhuǎn)換計算出中心動脈壓CAP。

2 結(jié)果

2.1 三組老年高血壓患者臨床資料的比較 共計207例老年高血壓患者，經(jīng)組間分析知：三組間年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，隨動脈硬化程度的加重，年齡呈逐漸增加趨勢；而三組間性別、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、三酰甘油(TG)、尿素氮(Urea)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 三組老年高血壓患者血壓相關(guān)指標(biāo)的比較 共計207例老年高血壓患者，經(jīng)過組間分析統(tǒng)計可得出：三組間24 h平均收縮壓(24 h SBP)、脈壓(PP)、中心動脈壓(CAP)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，隨動脈硬化程度的加重，24 h SBP、CAP、PP均有升高趨勢。而三組間24 h平均舒張壓(24 h DBP)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 三組老年高血壓患者心率變異相關(guān)指標(biāo)的比較 共計207例老年高血壓患者，經(jīng)過組間分析統(tǒng)計可得出： 三組間24 h正常的R-R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、5 min心搏R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(SDNNI)、兩個相鄰正常R-R間期差值的均方根(RMSSD)、24 h內(nèi)相鄰兩正常R-R間期差值大于50 ms的個數(shù)所占的百分?jǐn)?shù)(PNN50)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，隨動脈硬化程度的加重，上述指標(biāo)呈逐漸降低趨勢。見表3。

表1 三組老年高血壓患者臨床資料的比較

注：FBG為空腹血糖，HbA1c為糖化血紅蛋白，TG為三酰甘油，TC為總膽固醇，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇,Urea為尿素氮，Cr為肌酐，UA為尿酸；S1為正常組,S2為輕度動脈硬化組,S3為重度動脈硬化組；與S1組比較,aP<0.01;與S2組比較,bP<0.01

表2 三組老年高血壓患者血壓相關(guān)指標(biāo)的比較

注：24 h SBP為24 h平均收縮壓，24 h DBP為24 h平均舒張壓，PP為脈壓，CAP為中心動脈壓；S1為正常組,S2 為輕度動脈硬化組,S3為重度動脈硬化組;與S1組比較，aP<0.05，bP<0.01;與S2組比較，cP<0.01

表3 三組老年高血壓患者心率變異指標(biāo)的比較

注： SDNN為24 h正常的R-R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差，SDANN為5 min心搏R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差，SDNNI為正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值，RMSSD為兩個相鄰正常R-R間期差值的均方根，PNN50為24 h內(nèi)相鄰兩正常R-R間期差值大于50 ms的個數(shù)所占的百分?jǐn)?shù)，下表同；S1為正常組,S2為輕度動脈硬化組,S3為重度動脈硬化組；與S1組比較，aP<0.01;與S2組比較，bP<0.01

2.4 老年高血壓患者baPWV與心率變異指標(biāo)的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：老年高血壓患者baPWV與心率變異指標(biāo)SDNN、SDANN、RMSSD呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.365、-0.216、-0.164，P均<0.05)。見表4。

表4 老年高血壓患者肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度與心率變異指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

高血壓病是一種以血管病變?yōu)橹鞯募膊。浔举|(zhì)是血管結(jié)構(gòu)與功能的異常，2010年中國高血壓指南就已將動脈硬化列為高血壓患者靶器官損害的標(biāo)志[8]。在動脈硬化早期，表現(xiàn)為動脈彈性及順應(yīng)性減退、僵硬度增加，并常先于疾病臨床癥狀出現(xiàn)。動脈彈性減退是高血壓等危險因素對血管壁早期損害的綜合表現(xiàn)，在心血管事件鏈中，它是連接危險因素、基礎(chǔ)疾病與心血管疾病終點事件之間的重要環(huán)節(jié)[9]。在動脈彈性的檢測方法中， baPWV具有簡單方便、重復(fù)性高和患者依從性好等優(yōu)點，是早期血管病變的特異性和敏感性指標(biāo)，已成為心腦血管事件的獨立預(yù)測因子[10]。通過baPWV及時判斷動脈硬化程度，有利于早期篩選尚處于亞臨床動脈硬化狀態(tài)的患者，對老年高血壓患者治療方案的制訂以及預(yù)后評估有重要的指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果顯示：老年高血壓患者baPWV正常組(S1)、輕度動脈硬化組(S2)和重度動脈硬化組(S3)三組間年齡、24 h SBP、CAP、PP差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由于中心動脈直面心臟，中心動脈在解剖上是左心室和整個動脈系統(tǒng)互動的連接點，從病理生理學(xué)的角度看更能直接反映心臟及血管功能變化，因此，與肱動脈血壓相比，中心動脈壓較外周血壓是更重要的心血管危險預(yù)測因素[11]。本研究發(fā)現(xiàn)：隨動脈硬化程度的加重，年齡、24 h SBP、CAP、PP均有升高趨勢。表明隨著年齡增長，血管彈性組織也隨之發(fā)生退行性病變，隨著彈力纖維斷裂變性，膠原纖維增多，脈管系統(tǒng)逐漸變硬、管壁增厚，baPWV增加。當(dāng)壓力波沿主動脈傳播時其速率明顯增加，致使24 h SBP及CAP升高，PP增加；而持續(xù)CAP增高、脈壓增加使彈力纖維的斷裂與退行性變速度加快，加重內(nèi)膜損傷與內(nèi)皮功能障礙，降低動脈順應(yīng)性，促使動脈粥樣硬化呈進(jìn)行性發(fā)展，增加baPWV，兩者形成惡性循環(huán)[2,12]。

HRV即心率快慢的差異性，是交感-副交感神經(jīng)張力及其平衡的重要標(biāo)志：調(diào)節(jié)副交感神經(jīng)興奮使心率減慢，而調(diào)節(jié)交感神經(jīng)興奮使心率加快，HRV是預(yù)測心血管疾病死亡的獨立危險因素[13]。HRV指標(biāo)中：一般SDNN代表總體的心率變異程度，用于評價心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)總的調(diào)控情況；而SDANN和SDNNI主要反映交感神經(jīng)的功能，交感神經(jīng)活性增高時其數(shù)值降低；RMMSD和PNN50則為評價迷走神經(jīng)功能的敏感指標(biāo)，迷走神經(jīng)活性降低時其數(shù)值降低[14]。觀察老年原發(fā)性高血壓患者的心率變異性，可有效衡量患者的自主神經(jīng)功能，從而了解患者病情程度，同時通過分析心率變異性與動脈硬化的關(guān)系，有助于臨床病情評估和預(yù)后判斷。

本研究經(jīng)過組間分析統(tǒng)計可得出：三組間SDNN、SDANN、SDNNI、RMSSD、PNN50差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，隨動脈硬化程度的加重，上述指標(biāo)呈逐漸降低趨勢；同時，Pearson相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：老年高血壓患者baPWV與心率變異指標(biāo)SDNN、SDANN、RMSSD呈顯著負(fù)相關(guān)。已有研究表明，心臟自主神經(jīng)功能紊亂與高血壓密切相關(guān)，副交感神經(jīng)功能降低及交感神經(jīng)活性的過度激活，存在于高血壓的發(fā)生發(fā)展中，也可以參與和促進(jìn)高血壓靶器官損害的發(fā)生與發(fā)展[15-16]。考慮可能的原因為 ①交感神經(jīng)系統(tǒng)激活后，影響了機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致激素分泌異常，如腎素增加、胰島素抵抗等，可刺激血管平滑肌細(xì)胞，加快脈管系統(tǒng)的功能及結(jié)構(gòu)改變[17]；②交感神經(jīng)活性的增加使多種膠原纖維增殖并刺激血管平滑肌，造成順應(yīng)性下降，血管壁增厚，導(dǎo)致動脈僵硬度增加[18]；③交感神經(jīng)激活后，心率增快，加強(qiáng)血流的波動性，使血流速度和方向均發(fā)生變化，血管內(nèi)皮功能受損，促進(jìn)動脈硬化進(jìn)一步加重[19]。研究發(fā)現(xiàn)：高血壓伴靶器官損害者HRV明顯減低，可能考慮與交感神經(jīng)活性增高和迷走神經(jīng)活性下降有關(guān)[20]。與本文觀察到的結(jié)果一致，提示該類患者自主神經(jīng)功能受損程度較重。因此定期檢測老年高血壓患者HRV，調(diào)節(jié)血壓達(dá)標(biāo)并改善其自主神經(jīng)功能，對防治靶器官損害有十分重要的意義。

隨著老齡化社會的到來，老年患者已成為高血壓的主要患病人群。我們所面臨的疾病負(fù)擔(dān)在不斷增加。如果能在臨床前期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)血管病變，不僅可挽回患者的生命，還可節(jié)省大量的人力、物力和財力。本研究著重探討了心率變異與老年高血壓早期血管硬化之間的關(guān)系，以期做到對老年高血壓血管損害的早期發(fā)現(xiàn)與診斷，進(jìn)而進(jìn)行早期干預(yù)治療，改善預(yù)后，提高老年高血壓患者的生活質(zhì)量。