雌孕激素治療對絕經后代謝綜合征患者雌雄激素受體基因表觀遺傳調控的影響

方芳，葉新紅，郭振宇，陳行，龔莉莉

(1.復旦大學附屬婦產科醫院婦科，上海 200011；2.復旦大學附屬中山醫院血管外科)

我國絕經后女性人數已近2億，與絕經相關的全身各系統疾病每年耗費數額巨大的醫療資源。深入研究絕經與相關性疾病的發病機制，為個體化制定絕經期藥物治療及健康管理策略，降低絕經相關疾病的發生或減輕病情具有重要的意義。代謝綜合征(MS)作為一種復雜代謝性疾病，是嚴重影響人類健康的疾病之一；女性MS的發病在生育期和多囊卵巢綜合征(PCOS)相關，中老年期與絕經相關；因此，婦科內分泌因素極有可能參與MS的發病。

基因組異常甲基化的表觀遺傳修飾在絕經綜合征及代謝相關疾病中的作用機制已見于多篇研究報道[1-5]。雌激素受體(ER)基因表達沉默與動脈粥樣硬化(AS)形成具有相關性；表觀遺傳也是導致糖尿病血管病變的重要原因；AS女性患者AR基因甲基化與男性患者存在顯著差異；絕經綜合征模型大鼠ERα基因甲基化率顯著增加；因而雌、雄激素受體及其基因甲基化狀態與絕經女性代謝性疾病發生發展的關系值得探索。本課題組前期研究結果顯示，在絕經過渡期及絕經后早期MS的發生中，雄/雌激素比例失調導致雄激素相對過多可能對糖脂代謝異常產生重要作用；本文通過進一步觀察絕經早期婦女應用激素治療對雌、雄激素受體基因的表觀遺傳調控以探索絕經后性激素變化與MS之間的相關性及其可能的作用機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年10月至2017年10月就診于復旦大學附屬婦產科醫院絕經門診的患者，年齡40～60歲，處于絕經早期(停經1～5年)，實驗室指標：雌二醇(E2)：30～110 pmol/L，卵泡刺激素(FSH)>40 IU/L，有絕經相關癥狀需要或有自我意愿進行激素治療者。MS診斷標準：絕經后首次發現的代謝綜合征，診斷標準采用國際糖尿病聯盟的定義：以中心性肥胖(腰圍≥80 cm)作為診斷指標，同時合并以下4項指標中的任何2項：(1)三酰甘油水平≥1.7 mmol/L；(2)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.29 mmol/L；(3)血壓升高：收縮壓≥130 mm Hg或舒張壓≥85 mm Hg；(4)空腹血糖≥5.6 mmol/L。患者的排除標準：嚴重肝腎疾病、甲狀腺疾病、子宮或卵巢切除、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、長期使用影響糖代謝藥物、6個月內有性激素替代治療史者。

1.2 研究方法 (1)物理測量和計算：在患者就診和隨訪時，按標準流程測量患者血壓、腰圍、臀圍、身高、體質量。(2)空腹留取外周靜脈血：用生化方法檢測血脂和血糖；酶聯免疫法檢測性激素及促性腺激素；流式細胞學技術檢測外周靜脈血中白細胞的雄激素受體和雌激素受體；甲基化特異性PCR(MSP)技術檢測ER、AR基因的DNA甲基化狀態。(3)激素治療方案：戊酸雌二醇片1 mg+地屈孕酮片10 mg,每日一次口服，連續服用12個月。(4)研究時點：研究者入組時(0個月)、治療后6個月、12個月。

2 結果

2.1 一般臨床資料 (1)入組時總例數139例，其中MS組43例(A組)、非MS組96例(B組)；年齡分別為(51.2±2.5)歲、(50.7±2.6)歲，差異無統計學意義(t=1.05,P=0.295)?？偫龜抵校惓＝M61例(C組)，血壓異常組45例(D組)，血糖異常組30例(E組)，腰圍異常組67例(F組)，上述指標均正常組33例(G組)。(2)完成激素治療12個月者共101例，其中MS組35例、非MS組66例。

2.2 入組時MS組與非MS組、各組分異常組與指標正常組激素水平及雌、雄激素受體基因啟動子甲基化狀態的比較

2.2.1 入組時MS組與非MS組、各組分異常組與指標正常組激素水平的比較 未經激素治療的絕經后MS及非MS婦女激素水平差異無統計學意義，但MS組分中高血壓及高血糖與雌/雄激素比值較低有關。見表1，2。

2.2.2 入組時MS組與非MS組、各組分異常組與指標正常組雌、雄激素受體基因啟動子甲基化狀態的比較 結果表明絕經早期女性MS及其各組分與雌、雄激素受體基因甲基化狀態及甲基化程度無顯著關聯。見表3，4。

2.3 激素治療6個月和12個月對雌、雄激素受體基因啟動子甲基化的影響

2.3.1 激素治療6個月后各組雌、雄激素受體基因啟動子甲基化狀態及甲基化程度的變化 激素治療6個月可顯著性降低非MS組及高血壓組ER-α基因啟動子區甲基化率，其余各組的ER-α及各組別AR基因啟動子區甲基化率及甲基化程度均差異無統計學意義。見表5～7。

2.3.2 激素治療12個月后各組雌、雄激素受體基因啟動子甲基化狀態及甲基化程度的變化 激素治療12個月對ER-α及AR基因啟動子區甲基化率及甲基化程度在MS及非MS組間的影響均無明顯差異，但對MS、非MS、高血脂及高血壓者自身能產生ER-α基因啟動子區甲基化率的下調作用，其中對非MS及高血壓者的下調作用在治療6個月時即顯現并繼續作用至治療12個月時，對MS及高血脂者的下調作用則在治療6個月后方才顯現；對非MS組完全甲基化比例較治療前有下調作用，對其余各組別ER-α基因啟動子區甲基化程度無顯著性影響。激素治療12個月對腰圍異常者AR基因啟動子區甲基化率有上調作用，該作用自治療6個月后方才顯現；對其余各組別AR基因啟動子區甲基化率及甲基化程度均差異無統計學意義。見表8～10。

表1 各組絕經早期患者治療前激素水平

注：A組為代謝綜合征組，B組為非代謝綜合征組，C組為血脂異常組，D組為血壓異常組，E組為血糖異常組，F組為腰圍異常組，G組為健康對照組；FSH為卵泡刺激素，E2為雌二醇，T為睪酮；下表同

表2 各組絕經早期患者治療前激素水平的比較

表4 各組絕經早期治療前雌、雄激素受體基因甲基化狀態及甲基化程度的比較

表5 各組激素治療6個月ER-α甲基化狀態及甲基化程度的變化[例(%)]

表6 激素治療6個月AR甲基化狀態及甲基化程度的變化[例(%)]

表7 各組激素治療6個月前后ER-α、AR甲基化狀態及甲基化程度的比較

注：a為各組激素治療6個月和治療前比較；b為兩組激素治療6個月比較

表8 各組激素治療12個月后ER-α、AR甲基化狀態及甲基化程度[例(%)]

表9 各組激素治療12個月和治療前ER-α、AR甲基化狀態及甲基化程度的比較

注：a為各組激素治療12個月和治療前比較；b為兩組激素治療12個月比較

表10 各組激素治療12個月和6個月ER-α、AR甲基化狀態及甲基化程度的比較

3 討論

本研究結果顯示，①低E2/T比值與絕經1-5年婦女高血壓及高血糖有關。②絕經1～5年女性MS及其各組分與雌、雄激素受體基因甲基化狀態及甲基化程度無顯著相關。③激素治療6個月可顯著性降低非MS組及高血壓組ER-α基因啟動子區甲基化率。④激素治療12個月對MS、非MS、高血脂及高血壓者自身能產生ER-α基因啟動子區甲基化率的下調作用，其中對非MS及高血壓者的下調作用在治療6個月時即顯現并繼續作用至治療12個月時，對MS及高血脂者的下調作用則在治療6個月后方才顯現；但ER-α及AR基因啟動子區甲基化率及甲基化程度在MS及非MS組間均無明顯差異。激素治療12個月時非MS組完全甲基化比例較治療前有顯著性下降，其余各組別ER-α基因啟動子區甲基化程度無顯著性影響。激素治療12個月對腰圍異常者AR基因啟動子區甲基化率有上調作用，該作用自治療6個月后方才顯現；對其余各組別AR基因啟動子區甲基化率及甲基化程度均無顯著性作用。

低雌激素或低雌/雄激素比值與絕經女性血壓、血脂、血糖異?；蚍逝值南嚓P性已有多項研究[6-8]包括本課題組以往的研究結果證實，本研究雖未發現低雌激素或低雌/雄激素與高血脂及腰圍異常有關，但顯示與高血壓及高血糖有關。

入組時MS及其各組分異常者與其雌、雄激素受體基因甲基化狀態及甲基化程度未發現相關；但激素治療6個月可對非MS組及高血壓組的雌激素受體基因產生去甲基化作用，且作用可持續至治療12個月時；激素治療對MS及高血脂者雌激素受體基因也可產生去甲基化作用，但該作用在激素治療12個月時方才顯現。激素治療對雄激素受體基因甲基化修飾的作用不明顯，除治療12個月時對腰圍異常者AR基因有促進甲基化作用外，對其余各組均未見明顯的影響。

對存在血脂、血壓、血糖異常或肥胖的絕經女性，排除禁忌證的情況下，建議并鼓勵其應用激素治療持續6～12個月，甚至更長，可能產生更顯著的有益作用。