犬睪丸支持細胞瘤并發前列腺癌的病例報告

王 凡,季玲西,白 鶴,李格賓

(1.中國農業大學動物醫學院,北京 海淀100193;2.中國農業大學動物醫院,北京 海淀100193)

犬前列腺腫瘤與睪丸腫瘤常發生于老年公犬,隱睪是睪丸腫瘤發生的高風險因素。前列腺癌在犬中發病率較低,但轉移率高且目前沒有切實有效的治療方法,預后較差。因此建議高風險公犬盡早絕育。本院于2017 年5 月接診一起犬睪丸支持細胞瘤并發前列腺癌病例,均為雄性生殖系統腫瘤,病例報告如下.

1 病例介紹

1.1 病史 哈士奇犬,12 歲,雄性未去勢,每年常規免疫。患犬近1 年來出現多飲多尿,就診前8 個月食欲逐漸旺盛,體重增長較快(從17 kg 增重至23 kg),但精神沉郁,不愛動。該犬于就診前一個月出現排便困難,主要表現為努責很久但僅排出少量干硬糞球。 就診前3 d 發現肛門正下方腫起,努責時變大,排便后腫起處變硬,故前來就診。

1.2 檢查結果

1.2.1 一般體格檢查 患犬精神沉郁,體況評分4/5,水合狀態可,可視黏膜粉紅,心率64 次/min,呼吸24 次/min。單側隱睪,四肢部分區域毛發缺損,色素沉著。腹部觸診提示中腹部團塊。

1.2.2 實驗室檢驗 血常規檢查提示HCT,HGB有輕度降低,WBC、LYM 均顯著升高(見表1)。生化全項檢查顯示TP,Glob 的顯著上升,A/G 下降,CHO 輕度升高(見表2),其他指標正常。尿液檢查中,尿液呈黃色清亮,比重1.009,尿沉渣檢查提示RBC 為3~5 個/hpf,WBC 為5~7 個/hpf,移行上皮細胞為0~2 個/hpf,鱗狀上皮細胞為3~5 個/hpf,桿菌++,并可見胞內吞噬。糞便檢查潛血+,其余未見明顯異常。激素雌二醇檢查結果為204.1 pg/mL(>10 pg/mL 提示睪丸支持細胞瘤)。

表1 血常規檢查結果

表2 生化檢查結果

1.2.3 影像學檢查 腹部X 線片提示:(1)中后腹部軟組織密度團塊,直徑約10 cm;(2)前列腺增大,實質內孤立礦化灶,疑前列腺段尿道結石或前列腺實質礦化(圖1)。胸部X 線片提示:肺左前葉局部滲出或有腫瘤轉移(圖2)。

圖1 腹部側位X 線片。中后腹部占位性團塊(黑色箭頭),前列腺礦化灶(白色箭頭)

圖2 胸部左側位X 線片

腹部超聲提示:(1)右腎后水平實質性腫物;(2)前列腺增大,實質內礦化灶。

腹部CT 增強掃查提示:(1)該腫物與精索相連,為腹腔內隱睪;(2)前列腺增大,實質內鈣化灶;(3)未見明顯骨盆和腰椎骨骼侵襲征象(中插彩版圖3,圖4);胸部CT 未見明顯腫瘤轉移征象。

圖3 腹部CT 冠狀面平掃。中后腹部實質性腫物(白色箭頭),前列腺(紅色箭頭)

圖4 腹部CT 橫斷面動脈相增強掃查。與腫物相連的精索(白色箭頭)

2 治療及預后

2.1 治療 行開腹前列腺活檢取樣并摘除隱睪。腹腔內隱睪形態不規則,直徑約10 cm,質地較硬,前列腺右葉周圍脂肪水腫并有血凝塊。摘除腹內隱睪以及沿前列腺左葉縱向使用tru-cut 活檢器采樣送檢進行組織病理學檢測。陰囊內睪丸長約5 cm,形態未見明顯異常,一并進行摘除(中插彩版圖5)。

圖5 增大的腹腔內隱睪(左)和萎縮的陰囊內睪丸(右)

2.2 病理結果 睪丸組織病理學發現一個起源于睪丸支持細胞的腫物。腫物細胞量大,生長廣泛。細胞呈管狀排列,外觀呈圓形至梭形,輪廓不清,長軸垂直于導管基底膜。存在輕度細胞大小不等和細胞核大小不等。有絲分裂指數低。周圍睪丸組織可見萎縮。多處存在中等厚度的結締組織隔帶,提示為睪丸支持細胞瘤。

前列腺送檢樣本中可見前列腺不規則增生。腺體呈管狀和囊樣生長。細胞分化良好至中等。多處可見鱗狀化生。呈侵襲性生長。另可見輕度炎性細胞浸潤,提示為前列腺癌伴有鱗狀細胞化生。

2.3 預后 術后服用阿可拉定軟膠囊進行抗腫瘤治療,并且定期復查,至投稿時患犬已無明顯臨床癥狀存活11 個月。

3 病例討論

犬睪丸腫瘤分為支持細胞瘤,間質細胞瘤和精原細胞瘤,在老齡公犬常見。存在隱睪的犬更易發生睪丸支持細胞,腫瘤化的年齡也更早。腹腔內和腹股溝內隱睪發展成腫瘤的風險分別比陰囊內睪丸高出14 倍或5 倍[1-2]。大多數原發性睪丸腫瘤會出現局部侵襲但很少發生遠端轉移,只有不到15%的睪丸支持細胞瘤和精原細胞瘤會出現轉移[2-3]。睪丸支持細胞瘤患犬最常見的臨床癥狀為雌性化,有57%患犬表現出激素的不平衡[4],而這之中有10%~15%患犬可能出現雌激素毒性導致骨髓抑制,表現為全血細胞減少,骨髓纖維化,不可逆且致命。本病例行體格檢查發現單側隱睪以及近一年來多飲多尿,食欲旺盛的癥狀,懷疑可能有睪丸腫瘤化所致的機體激素分泌異常,結合雌二醇檢查結果為204.1 pg/mL,遠高于正常值,由于精原細胞瘤和間質細胞瘤很少發生雌激素分泌異常,因此可以初步診斷該犬患有睪丸支持細胞瘤,血檢結果提示患犬就診時沒有出現全血細胞減少的情況,CT 排查胸腔和腹腔沒有明顯的轉移,宜盡早進行醫學干預。對于所有睪丸腫瘤的治療方法均為實施雙側睪丸切除術,在沒有出現骨髓抑制或轉移的情況下,摘除睪丸后睪丸腫瘤的預后良好[1-2]。臨床醫生應建議寵主盡早對犬進行絕育手術,尤其是患隱睪的犬。對于所有老年未去勢公犬應進行睪丸的觸診。

犬會自發性出現前列腺癌變,前列腺癌在犬中患病率為0.2%~0.6%,平均發病年齡為10 歲。有研究顯示,已去勢公犬患前列腺癌的風險比未去勢公犬高出3.86 倍,患前列腺移行細胞癌的風險高出8 倍[2]。前列腺癌侵襲性強,轉移率高,70%~90%的患犬會轉移至腰下淋巴結和腸骨淋巴結,腰椎及骨盆,并常見擴散到附近組織器官及遠端組織。在去勢犬中常見肺部轉移,而在年輕犬更常見骨轉移[5]。臨床癥狀包括痛性尿淋漓、血尿、排便困難、肢體疼痛和共濟失調等癥狀。在大多數情況下,當患犬表現出相關癥狀,前列腺腫瘤才會被發現,而此時通常已出現局部或遠端轉移,總體預后較差[5-6]。為了能夠盡早發現前列腺異常,臨床醫生應對每只就診的雄性患犬進行直腸檢查,評估前列腺的大小,形狀,對稱性和觸診時犬的疼痛跡象[5]。在未去勢犬中,需警惕變大、堅實、不規則及不對稱的前列腺,而對于已去勢犬來說,觸及到正常大小的前列腺時即需引起警惕。除了直檢,對于前列腺的評估還需通過影像學檢查,在絕育犬中,前列腺礦化被認為極有可能與前列腺腫瘤化相關,但未去勢公犬的前列腺礦化可能不是腫瘤化的特異性病癥,在前列腺炎、良性前列腺增生、前列腺囊腫中都可能會出現[6]。但無論影像學檢查結果或犬是否去勢,組織病理學都被認為是診斷犬前列腺腫瘤的金標準,可在超聲引導下經皮取樣或進行開腹活檢取樣。本病例因長期里急后重,肛門正下方腫起前來就診,影像學檢查提示前列腺增大,并且可見礦化灶,但因其未去勢,必須通過活檢確診。其組織學檢查結果為前列腺癌伴有鱗狀細胞化生,前列腺的鱗狀化生常發生在過多的雌激素刺激后,在本病例中很可能是因為睪丸支持細胞瘤所分泌的激素引起。

前列腺癌的治療目前還沒有有效的方法,治療以控制局部疾病和轉移為主,很大程度上作為一種姑息治療。局部治療可包括前列腺切除術,經尿道前列腺電切術,光動力治療,放療,激光治療[2]。有研究通過局部切除前列腺以期避免前列腺全切術所致的并發癥,但該研究中犬生存時間與以吡羅昔康作為唯一治療藥物組相比并無差異。手術干預前列腺癌只能減輕疾病的相關臨床癥狀,但手術難度高且極易造成尿失禁,同時也沒有研究證明侵入性的局部腫瘤移除能改變該疾病的高轉移率與生存時間[7]。放療和化療藥物治療在姑息治療中可能有效,但文獻表明放化療并不能顯著提高生存期,雙膦酸鹽只可在骨轉移病例的管理中起一定效果。在人類中已有使用的光動力療法(Photodynamic therapy,PDT)在犬早期前列腺癌的治療中存在一定效果[8]。但目前所有存在的治療方案都有相同的局限性,如果不能早期診斷前列腺癌,腫瘤細胞的局部浸潤和轉移性疾病會是一個巨大的挑戰。在前列腺癌中,前列腺壓迫或疾病侵襲尿路可造成尿道梗阻,從而導致輸尿管與腎盂積水以及腎衰的發生,是動物死亡或被實行安樂死的主要原因之一。總的來說,患有前列腺癌的犬大多存活時間很短,沒有進行治療的患犬的中位生存時間通常小于30 d,大多數患犬在確診時即進行了安樂死。初診時未發現轉移跡象的患犬的中位生存時間為114 d[3]。由于尚未存在確實有效的治療方案,使用非甾體類抗炎藥是目前對于前列腺癌早期的治療辦法[7]。在本例病例中,患犬使用了目前在人類應用的多靶點抗腫瘤藥物—阿可拉定,目前正在進行人類肝癌治療的三期臨床試驗[9]。現有證據表明,該藥物對人類前列腺癌有一定的抑制效果,所以針對該犬進行試驗性治療,至投稿時治療已有11 個月,定期復查顯示患犬整體狀況良好,前列腺腫瘤有所減小,淋巴結未見明顯增大和轉移,骨盆、后肢骨骼未見明顯腫瘤侵襲征象,胸部X 線片未見明顯腫瘤轉移征象。

綜上所述,對于雄性老年犬常發的睪丸腫瘤和前列腺癌,盡早絕育可以預防睪丸腫瘤的發生,特別是患有隱睪的犬,但絕育對前列腺癌的發生沒有影響,直腸檢查及睪丸的觸診應作為門診醫生體格檢查必檢的一部分,以期盡早發現前列腺的異常變化。 由于犬前列腺癌的高侵襲性與轉移率,正確的采樣與早期的確診對于判斷犬預后和進行及時的醫學干預非常有幫助,關于使用阿可拉定對犬前列腺癌的治療還需更多的數據支持。