以日記為載體的認知暴露療法對ICU患者創傷后應激障礙的干預研究

陳淑珍, 周品芳, 張 燊

(福建省腫瘤醫院 福建醫科大學附屬腫瘤醫院 ICU, 福建 福州, 350009)

ICU是醫院危重癥者集中監護救治的專門科室，傳統重癥監護目標集中于患者病死率的降低與短期生存率的提升，而隨著新型生物-心理-社會醫學模式受認可與推崇度的提高，對ICU出院患者心理健康與生活質量的關注度亦日益提升。ICU出院者較其他科室出院者面臨更多的心理困擾[1]，創傷后應激障礙以其5%～63%的發生率而成為患者主要心理問題類型[2]，該類心理問題是指人類機體經歷災難性/威脅性事件后延長出現、長期持續性的精神障礙，以回避、再體驗、持續性高警覺狀態以及情感麻木等為主癥[3]，易出現成癮藥物濫用、攻擊性行為、自殺/自傷等異常行為，使ICU出院患者原發病獲得控制后又備受嚴重不良心理反應的困擾，生活質量較低。研究[4]指出，創傷后應激障礙與患者對ICU經歷的錯誤記憶相關，而患者對自身ICU經歷的真實性記憶保存有助于其妄想性回憶、幻覺等減少，從而降低其創傷后應激障礙的發生風險。以日記為載體的認知暴露療法是以日志為住院患者入住期間情況的記錄載體，協助患方在該載體中獲取真實信息而重建真實記憶。本研究嘗試以該方法對ICU護理對象實施創傷后應激障礙的預防和控制，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—12月入住于ICU護理單元的病例80例為研究樣本。納入標準：年齡≥18歲；ICU停留時長≥48 h；入住期間行機械通氣治療，轉歸結果為生存；知情同意。排除標準：年齡<18歲或>80歲；嚴重燒傷者；有明顯殘疾/功能障礙遺留者；有精神病史者；惡性病種行姑息治療者。其中男49例，女31例，平均(42.77±9.16)歲，按隨機數字表法分為研究組和對照組，各40例，2組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組接受常規ICU治療與護理，出院時對其進行創傷應激障礙定義與預防措施等指導與建議，研究組在對照組基礎上加用以日記為載體的認知暴露療法，具體實施方式如下。

1.2.1 日記載體信息的獲取與記錄： 由護士長進行護理全員專項培訓，講解創傷應激障礙定義及危害性，說明以日記為載體的認知暴露療法的意義與實施方式，進行日記記錄的統一培訓，記錄內容為護理對象每日生命指征變動情況、主要治療和護理措施、特殊治療項目(換藥、吸痰、穿刺、引流、氣管插管等)后情緒動態變化、家屬探視時與其溝通情況、探視前后情緒動態改變等，記錄語言要求通俗、易懂、口語化，并拍攝有相應意義的照片作為日記內容的輔助說明材料。

1.2.2 以日記為載體的認知暴露療法的應用： 責任護士于護理對象出院后1個月時進行首次家庭訪視，以創傷后應激障礙檢查表為工具對護理對象進行首次評定。與患方建立微信聯系，此后每日將其住院日記內容及相應圖片發送于微信中，引導護理對象共同回顧其住院期的主要事件，連續回顧1周。此后每周電話提醒護理對象利用微信中日記與照片信息進行ICU住院經歷記憶重建，直至護理對象出院3個月時再次家訪，進行創傷后應激障礙評價。

1.3 觀察指標

以創傷后應激障礙檢查表[5](普通版)為工具進行相應評定，該檢查表包含3個維度合計17個條目，分別是5個條目的再體驗維度，7個條目的回避/麻木維度，5個條目的警覺性增高維度，總分17～37分提示護理對象無明顯創傷應激障礙癥狀，38～49分提示存在一定創傷應激障礙癥狀，≥50分提示創傷應激障礙陽性，該檢查量表Cronbach′sα系數為0.941[6]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組干預前后創傷后應激障礙評分比較

出院后1個月時2組創傷后應激障礙評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。出院后3個月研究組患者創傷后應激障礙評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組干預前后創傷后應激障礙評分比較 分

2.2 2組干預后應激障礙陽性率和應激障礙癥狀出現率比較

研究組干預后應激障礙陽性率和應激障礙癥狀出現率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組干預后應激障礙陽性率和應激障礙癥狀出現率比較[n(%)]

3 討論

創傷后應激障礙是一類嚴重的精神疾病病種[7]，其核心癥狀包括反復重現創傷性體驗、對創傷事件相關性刺激的持續回避、創傷事件相關性認知與心境的消極傾向與消極改變、高警覺狀態的持續性存在[8]。既往人們普遍認為創傷后應激障礙與軍事斗爭等外部創傷相關，但近年來隨著相關研究的深入，人們逐漸認知到醫療疾病體驗亦可引發創傷后應激障礙問題[9]，重大疾病傷害及ICU監護治療經歷可能導致患者形成新的功能性/認知性損傷。李潔等[10]指出，焦慮、抑郁及創傷后應激障礙等在ICU幸存者中屬于高發心理問題，如不對創傷后應激障礙施加足夠的關注與必要的干預，則會嚴重限制患者在ICU治療中的受益度。

本研究結果顯示，研究組ICU護理對象出院3個月時創傷后應激障礙評分值、應激障礙陽性率及應激障礙癥狀出現率低于對照組(P<0.05)，提示以日記為載體的認知暴露療法對ICU護理對象是具有良好效度的創傷后應激障礙的預防與控制方式。分析原因為，事實記憶對ICU入住后生存者具有創傷后應激障礙的預防作用，可保護其免受錯誤記憶誤導與傷害。ICU住院日志是對護理對象入住ICU時所經歷各類事件的真實記錄，將患者ICU經歷進行了充分真實化暴露，是患者獲得記憶重建的最可靠信息來源。日記記錄有清晰的時間線索與客觀事實，非專業術語的書面表達也使患者可反復解讀，患者接受度高，可協助ICU出院患者客觀回憶其ICU入住期間的治療與護理情景，有利于患者對其疾病發展、治療及病情進程如實進行重新構建，降低其ICU經歷錯誤記憶風險，使其認知功能得到積極鍛煉與康復。

盡管以日記為載體的認知暴露療法在ICU創傷后應激障礙的預防與控制中效果良好，且具有經濟成本極低的優勢，但由于日記的記錄相當于護理工作者對護理記錄進行了再次科普化加工書寫，故對護理人力資源的占用較高，再加之可能與醫療保密原則形成一定程度的沖突，故而該技術手段的廣泛應用受到諸多限制。如何既充分利用該療法使ICU住院患者獲益，又可降低護理人力資源消耗、符合醫療保密要求，是下一步需要解決與探索的問題。