無創正壓通氣在不停跳冠狀動脈搭橋術后低氧血癥患者中的應用

熊厚仁, 洪 潔, 葉文娟, 江秀明, 陳 紅

(安徽醫科大學第一附屬醫院 心臟大血管外科ICU, 安徽 合肥, 230022)

冠狀動脈搭橋術(CABG)又稱作冠狀動脈旁路移植術，是治療重癥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的有效方式[1-2]。低氧血癥是不停跳冠狀動脈搭橋術(OPCABG)后常見且嚴重的并發癥，重度患者可發生多器官功能衰竭，影響預后[3]。采用無創正壓通氣(NPPV)輔助通氣能夠有效糾正低氧血癥，臨床建議早期應用NPPV[4]。本研究探討應用NPPV輔助治療OPCABG術后低氧血癥的療效及預后，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2019年4月OPCABG術后低氧血癥患者80例。患者均行OPCABG，術后安全返回ICU，符合拔管條件后拔出氣管插管，之后發生低氧血癥。納入標準：①符合冠心病臨床診斷標準；②神志清醒，Glasgow評分≥13，有有效的咳嗽反射，不需要應用鎮靜劑；③符合低氧血癥的診斷標準，即排除疼痛、麻醉等因素的影響，在機械通氣(FiO2>45%)或面罩加鼻導管供氧(氧流量6 L/min)條件下，OPCABG術后血氧分壓(PaO2)低于(102-0.33×年齡) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者確診為低氧血癥[5]。排除標準： ①意識不清或昏迷者；②血流動力學不穩定(動脈收縮壓<80 mmHg)；③呼吸道分泌物過多，易發生梗阻者；④有大咯血(≥100 mL/24 h)及消化道出血者；⑤面部創傷導致不能使用面鼻罩者。其中合并糖尿病21例，高血壓48例，急性心肌梗死23例，陳舊性心肌梗死13例；心功能1～4級；射血分數為45%～75%；氣管插管時間8～52 h；搭橋數為2～5根。隨機分為對照組和觀察組，各40例，其中對照組男28例，女12例；年齡43～85歲；病程5～24年。觀察組男29例，女11例；年齡41～86歲；病程5～26年。2組性別、年齡等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究患者及家屬知情同意，經醫院倫理委員會審核。

1.2 方法

對照組給予患者抗心衰藥物、硝酸酯類、利尿劑及鎮靜劑等對癥治療，采用經鼻導管聯合面罩高流量吸氧(氧流量10 L/min)治療，同時輔助霧化吸入、振動排痰儀治療，觀察患者神志、紫紺、呼吸頻率、心率、血壓、尿量等，實施動脈血氣分析。

觀察組在對癥治療的基礎上使用NPPV，無創呼吸機面罩輔助呼吸，采用壓力支持+呼氣末正壓(PSV+PEEP)模式(美國泰科PB840呼吸機)，壓力支持一律從8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)開始，根據患者血氣分析結果及生命體征，每次增加2～3 cm H2O，PEEP初始參數為2 cm H2O，使患者呼吸<30次/min，潮氣量(VT)達到7～10 mL/kg。囑患者吸氣時閉嘴，盡量經鼻呼吸，根據病情變化隨時調整呼吸機參數。當患者氧合指數(PaO2/FiO2)>200和呼吸<30次/min時可停機觀察。同時輔助霧化吸入、振動排痰儀治療，監測患者臨床情況，實施動脈血氣分析。

1.3 觀察指標

觀察2組動脈血氣分析結果，如PaO2/FiO2、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、酸堿度(pH)、血乳酸(Lac)，觀察2組平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸(RR)及不良事件發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組血氣分析及生命體征比較

治療2 h后，2組血氣分析及生命體征指標均較治療前改善(P<0.05)。治療2 h后，觀察組PaO2/FiO2水平明顯高于對照組，PaCO2、Lac、MAP、HR及RR水平明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

指標對照組(n=40)治療前治療后2 h觀察組(n=40)治療前治療后2 hPaO2/FiO2/mm Hg172.02±22.00211.7±23.78?178.04±22.00305.74±28.36?#PaCO2/mm Hg50.88±6.3946.75±4.12?50.95±5.3041.73±3.66?#pH7.27±0.057.38±0.03?7.28±0.047.38±0.02?Lac/(mmol/L)4.49±1.723.77±0.44?4.51±0.533.20±0.52?#MAP/mm Hg123.38±5.43111.23±5.71?123.90±5.3994.93±7.20?#HR/(次/min)106.43±13.9697.10±5.33?108.63±6.7183.60±5.37?#RR/(次/min)33.68±4.2028.80±2.66?34.40±4.0721.65±3.46?#

與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.2 2組不良事件比較

觀察組平均ICU監護時間為(8.44±3.84)d，明顯短于對照組(11.09±3.25)d，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組治療后急性呼吸衰竭、肺不張及再次氣管插管發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組不良事件比較 [n(%)]

3 討論

低氧血癥是OPCABG術后常見的并發癥之一，文獻[6]報道，OPCABG術后7.8%的患者需要再次氣管插管，其中72.2%的患者再次插管的原因是低氧血癥。而引起低氧血癥的主要原因包括胸腔積液、術后全身炎癥反應綜合征、心源性肺水腫、肺部感染等[7]。術后低氧血癥又可使心率加快、血壓升高、心排量減少，直接影響心功能，從而加重心肌缺血、缺氧，加速病情惡化[8]。嚴重的低氧血癥若處理不當，可能誘發心、腦、肺、腎等多臟器并發癥，病情十分兇險，病死率高[9]。重度低氧血癥的治療關鍵在于快速建立人工氣道。NPPV是一種經鼻面罩進行的無創通氣模式，具備以下優勢[10]：①操作簡單、安全，患者依從性高；②通氣壓力穩定，改善肺通氣和換氣功能，也可間歇使用；③減少呼吸機相關性肺炎的發生；④患者能正常說話、進食水，并保留有效咳嗽；⑤有助于防止注射嗎啡引起的呼吸抑制；⑥有利于抗心衰藥物的藥效發揮等。研究[11]指出，通常情況下NPPV治療約2 h，多數患者呼吸狀況可得到明顯改善，檢查可見血壓平穩、心率變緩、自主呼吸指標降低、肺部濕羅音消失或減少，因此建議早期應用。

本研究結果顯示，治療2 h后，觀察組PaO2/FiO2、PaCO2、Lac、MAP、HR及RR水平優于對照組，且觀察組急性呼吸衰竭、肺不張、再次氣管插管發生率低于對照組，ICU監護時間也更短，上述比較差異有統計學意義(P<0.05)。這與研究[12]結論一致，說明NPPV治療能明顯改善OPCABG術后低氧血癥，較經鼻導管聯合面罩高流量吸氧具有明顯優勢，避免因缺氧狀態延誤最佳治療時機，同時能有效減少術后并發癥，降低再插管率。

在NPPV應用過程中，護理人員還需要注意以下問題：①詳細講解治療的目的及方法，爭取患者配合，避免人機對抗；②個體化設置合適的通氣壓力，患者耐受后再逐漸上調各項參數，以達到最佳的通氣效果；③患者進食飲水后做好口腔清潔護理，預防誤吸；④應加強振動體療排痰，改善呼吸道順應性，提高氧合，發揮NPPV的應用價值。