表現為單眼失明的前交通動脈瘤1例并文獻復習*

蒲圣雄，周 薇，張小東

(川北醫學院附屬醫院神經內科，四川南充 63700)

表現為視覺受損的顱內動脈瘤常見部位是頸內動脈的海綿竇段、床突上段、眼動脈和后交通動脈。現報道1例呈現單側、快速發展為失明的未破裂前交通動脈瘤。

1 臨床資料

患者，男，53歲，因“右眼視力下降20+d”入院。患者入院前20+d無明顯誘因出現右眼視物模糊，數天內右眼視力逐漸下降至失明，伴頭昏、惡心及全腦疼痛不適，以雙側顳部為主，呈跳痛、脹痛不適，無頭暈、行走不穩、意識喪失、精神行為異常等癥狀。至當地醫院眼科就診，頭顱CT報告未見確切異常，臨床診斷為“球后視神經炎”，給予激素治療1周效果不佳。為進一步診治來本院就診。既往史無特殊。入院查體：神志清楚，對答切題，左眼視力正常，右眼無光感，雙側瞳孔不等大，左眼瞳孔直徑3 mm，直接對光反射靈敏，間接對光反射消失，右眼瞳孔直徑5 mm，右側直接對光反射消失，間接對光反射靈敏，無眼瞼下垂，雙眼球居中，雙眼球各項運動充分。余神經系統查體未見明顯異常。

A～D：左側視神經管后方短條狀異常信號，T1WI(A、B)及T2WI(C、D)相上均以低信號為主(實心黑箭)，與左側頸內動脈虹吸段信號相似(空心黑箭)；E：三維重建顯示前交通動脈囊狀動脈瘤；F：軸位增強掃描顯示動脈瘤部分突向右側視神經管

圖1患者影像資料

2 結 果

視覺誘發電位(VEP)：右眼無光感；左視通路有傳導障礙。眼部磁共振成像(MRI)平掃報告：雙眼未見確切異常。但自行閱片發現在左側視神經旁內側有長T1及短T2異常信號(圖1A～D)，疑血管性病變。即行頭顱CT血管造影(CTA)檢查，證實該病灶為前交通動脈瘤(圖1E、F)。患者于完善術前準備后，在全身麻醉下行全腦血管造影術及動脈瘤栓塞術，術中見：前交通動脈瘤開窗，下干向右前方突出形成囊袋狀動脈瘤，窄頸，瘤體大小約6.4 mm×9.9 mm，成功行彈簧圈栓塞術。術后3 d患者視力有所恢復，1 m內看見醫生的輪廓及白色工作服顏色。患者出院2個月后電話隨訪，患者右眼視力較前明顯好轉，右眼50 m內可見人影，20 m內可識別人臉，行走及日常生活接近正常。

3 討 論

前交通動脈瘤很少出現視覺通路壓迫的癥狀[1]，DATE等[2]報道了共217例前交通動脈瘤，出現視覺受損者僅占1%。PARK等[3]報道351例前交通動脈瘤中有3例出現單側失明。前交通動脈瘤出現的視力損傷包括單眼暗點或失明、雙顳側偏盲、同向性偏盲，主要因動脈瘤壓迫靠近Willis環的前部視覺通路，包括視神經、視交叉、視束[4-10]。目前未破裂動脈瘤導致單眼失明的病例少見報道，致單眼失明的前交通動脈瘤形態似胡蘿卜型，出現視覺癥狀的病例多為大型的(15～24 mm)或巨大的(>25 mm)動脈瘤[2]，可能與動脈瘤生長方向有關[11]。本例動脈瘤形態呈胡蘿卜型，大小僅6.4 mm×9.9 mm，該類小動脈瘤病例亦少有報道，考慮壓迫右側眶后視神經。

動脈瘤表現為視覺受損的原因包括：視覺通路的直接壓迫[3]；視神經或交叉部內動脈瘤的滲出[2]；血栓栓塞和玻璃體積血(特森綜合征)[12]；視神經孔邊緣的視神經牽拉變形或間接受壓[13]；前交通區域的小動脈瘤由于血管痙攣導致視神經后部血液供應減少，動脈瘤不直接壓迫神經，可出現缺血性視神經炎[14]。動脈瘤太小通常不足以使視覺通路受壓，而當體積足夠大到能壓迫視交叉或視神經時，又常常會導致破裂，出現劇烈頭痛。本病例為出現單側視神經受壓的未破裂前交通動脈瘤，少見報道，容易出現誤診或漏診，主要易被誤診為球后視神經炎[15]。因此，因單眼視力減退診斷球后視神經炎之前，必須排除前交通動脈瘤。

本病例在眼部MRI平掃時發現右側視神經管后方存在T1WI及T2WI均呈低信號的異常血管信號，考慮動脈瘤可能性大。臨床上大多數動脈瘤的診斷主要依靠CTA及數字減影血管造影(DSA)檢查，MRI并非動脈瘤輔助檢查[6]。當出現與臨床癥狀相符合的長T1和短T2的非正常血管流空信號時，有助于顱內動脈瘤的診斷，較大動脈瘤可伴有血栓形成，出現信號不均勻，中央為流空信號，血栓為T1WI和T2WI高信號。對于前交通動脈瘤，出現癥狀與手術治療的時間間隔是影響視力恢復的唯一因素[3]，在動脈瘤壓迫視神經后和未破裂前能夠明確診斷和及時治療，對患者視覺功能及生活質量改善有重要意義。

綜上所述，單眼視力喪失由未破裂前交通動脈瘤所致的病例少見報道，但診斷為球后視神經炎之前，必須排除包括前交通動脈瘤的顱內原因。眼部MRI平掃也可能提示前交通動脈瘤，但仍需專門的腦血管影像檢查。