寬頻聲導抗對傳導性耳聾診斷價值的Meta分析

黃孟捷，呂 丹，李 珍

(1.電子科技大學醫學院附屬醫院·成都市婦女兒童中心醫院耳鼻喉科 610091；2.四川大學華西醫院耳鼻咽喉頭頸外科，成都 610041)

現代聲導抗測試自20世紀70年代應用于臨床以來，已成為臨床聽力學評估的重要常規測試方法之一，廣泛應用于臨床聽力相關疾病，尤其是中耳疾病的診斷。ALLEN等[1]在1986年闡述了一種新的中耳阻抗測試方法，表明可獲得動物頻率范圍上限至33 kHz的中耳阻抗。隨后KEEFE等[2]在1992年介紹了聲阻抗和反射的相關性測試方法，1993年測試了嬰兒、正常成人中耳的寬頻反射，并證明此方法適用于頻率范圍在0.125～10.7 kHz的成人耳道[3]。傳導性聽力損失的病因，在嬰兒和兒童最主要為分泌性中耳炎，而成人除分泌性中耳炎可能還有耳硬化癥、聽骨鏈斷裂、半規管裂等。據統計美國35%～70%學齡前兒童至少曾經有一次分泌性中耳炎病史[4-5]。在美國，中耳炎作為15歲以下兒童最普遍的疾病，1975-1990年，從接近1 000萬增長到2 450萬患病人數[6]。分泌性中耳炎會減弱鼓膜的動度，阻礙聲音通過中耳的傳導，進而導致15～40 dB HL的傳導性聽力損失[7-8]。最近的臨床指南認為，鼓氣耳鏡對于分泌性中耳炎的診斷具有最平衡的靈敏度和特異度，這與1994年的指南一致[9]。鼓氣耳鏡對于分泌性中耳炎的診斷靈敏度為94%(95%CI：91%～96%)，特異度為80% (95%CI:75%～86%)[10]。若分泌性中耳炎的診斷不確定，推薦226 Hz聲導抗或聲反射聯合鼓氣耳鏡作為分泌性中耳炎的診斷方法，但是只適用于年齡大于4個月的嬰兒。本研究旨在全面評估寬頻聲導抗診斷傳導性耳聾的準確性，采用Meta分析方法進行數據定量計算，以評價寬頻聲導抗對傳導性耳聾的診斷價值。

1 資料與方法

1.1資料來源與檢索方法 以“middle ear effusion”“ meddle ear disorder”“conductive hearing loss”“wideband absorbance”“energy reflectance”為英文檢索詞，“寬頻聲導抗”“能量吸收”“能量反射”為中文檢索詞,通過計算機檢索1992-2016年 PubMed、EMbase、OVID、Web of Science和中國知網(CNKI)等數據庫，收集國內外正式刊物上發表的有關寬頻聲導抗用于診斷中耳疾病的診斷性試驗研究數據。按確定的納入、排除標準進行篩選。通過Meta分析綜合受試者工作特征(SROC)曲線合并診斷效應量，評估其診斷效能。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 國內、外公開發表的采用寬頻聲導抗診斷中耳疾病傳導性聽力損失的病例對照研究文獻，病例組為中耳疾病所致的傳導性聽力損失，對照組為健康人；所有病例經金標準證實(純音聽力檢查結果)；文獻能夠直接或間接提供以下所需統計數據：真陽性數(TP)、假陽性數(FP)、真陰性數(TN)及假陰性數(FN)。

1.2.2排除標準 排除非中英文文獻，以及文摘、綜述、講座和述評類文獻；重復發表或數據不完整無法獲得的文獻。

1.3資料提取與質量評價 由兩名作者獨立完成，資料提取內容包括：第一作者、發表時間、試驗分析方法、樣本量、病變耳數目、年齡及四格表數據等。由兩名作者獨立采用QUADAS工具評價納入研究的方法學質量，如遇分歧，則第三名作者協助判斷。

1.4統計學處理 采用Meta-DiSc1.4和STATA12.0統計軟件進行統計分析，計算靈敏度(SEN)、特異度(SPE)和診斷比值比(DOR)，DOR=[SEN/(1-SPE)]/[(1-SEN)/SPE]，并繪制森林圖。匯總加權SEN及SPE，并通過繪制SROC曲線，并計算曲線下面積。納入研究的異質性大小用I2衡量，I2=[Q-(k-1)]/Q×100%，Q為異質性檢驗的卡方值，k為納入Meta分析的研究個數。I2<25%為異質性較小，25%～50%為中等度異質性，I2>50%為存在高度異質性；若P>0.05，I2≤50%，則納入文獻具有同質性，采用固定效應模型分析；若P≤0,05，I2>50%，說明納入文獻存在異質性，采用隨機效應模型分析。

2 結 果

2.1文獻檢索及篩選結果 最初檢索到25篇相關英文文獻,均已全文形式發表,發表時間為1999-2013年,符合納入標準的共7篇[11-17]。文獻篩選流程圖，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入研究的基本特征 共納入7篇文獻，患者年齡0.5～56.0歲,共786耳研究對象,其中經確定有傳導性聽力損失,而未納入的文獻為沒有說明具體試驗數據或無法提取SEN、SPE，沒有明確的金標準及重復發表的文獻。各研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3Meta分析結果

2.3.1發表偏倚 采用Deeks對稱性檢驗檢測納入文獻是否存在發表偏倚，見圖2。漏斗圖對稱性檢驗P>0.05，提示發表偏倚不明顯。漏斗圖7項研究中，4項研究較分散，提示研究間的診斷價值有一定差異。

2.3.2閾值效應檢驗 計算SEN對數與(1-SPE)對數的Spearman相關系數，r=-0.523，P=0.229，肩臂效應存在說明存在閾值效應，在ROC曲線上表現為SEN與1-SPE呈正相關。可以看出各研究在ROC曲線平面圖上不呈肩臂狀分布，表明不存在閾值效應，見圖3。

圖2 Deek's漏斗圖

圖3 各研究在sROC曲線平面圖中的分布

2.3.3異質性檢驗與效應值合并結果 對7篇文獻的SEN、SPE進行異質性檢驗，結果顯示，SEN和SPE在各文獻之間差異有統計學意義(P<0.05)。SEN：I2=0，納入文獻間無異質性，采用固定效應模型進行合并，合并后的SEN及其95%CI為 91%(87%～95%)，見圖4；SPE：I2=69.4%，納入文獻間存在異質性，采用隨機效應模型進行合并，合并后的SPE及其95%CI為91%(89%～94%)，見圖5。異質性檢驗結果顯示DOR在各研究間差異無統計學意義(Q=12.23，P=0.057 0)，不存在非閾值效應引起的異質性，見圖6。

圖4 寬頻聲導抗診斷傳導性耳聾的SEN

2.3.4SROC曲線 匯總納入文獻的SEN、SPE得出SROC曲線，曲線非常接近左上角，曲線下面積為0.966 7，Q值為0.914 6。該曲線滿足最大結合SEN和SPE，提示采用寬頻聲導抗診斷傳導性耳聾的總體準確性較高，見圖7。

圖5 寬頻聲導抗診斷傳導性耳聾的SPE

圖6 寬頻聲導抗診斷傳導性耳聾的DOR

圖7 寬頻聲導抗診斷傳導性耳聾的SROC曲線

3 討 論

Meta分析結果表明，寬頻聲導抗對診斷傳導性耳聾的SROC曲線下面積為 0.966 7，SEN為91%，SPE為91%，展現出較高的均衡性。寬頻聲導抗對傳導性耳聾有較高的診斷準確性，理想的DOR和接近左上角的SROC曲線亦支持此觀點。較高的DOR提示寬頻聲導抗診斷中耳疾病的SEN和SPE較好，表明使用此方法可以成功分辨大多數傳導性耳聾患者。

許多研究表明，寬頻聲導抗對中耳病變更為敏感。單一頻率的226 Hz聲導抗，不能發現中耳細微病變[18]。寬頻聲導抗能夠分辨出在226 Hz鼓室圖正常范圍內的病變耳，并且能夠從不同頻率的能量反射(ER)變化區分平坦鼓室圖的患者的差異[11]。根據FEENEY等[19]的研究，不同類型的中耳病變均在ER值的變化上反映出各自的特點，且對于相同單一病變耳均具有相似的ER圖。根據KEEFE等[20]對有聽力損傷的新生兒的研究，寬頻聲導抗測試不僅是一種快捷高效的檢查方法，還能敏感地反映探頭是否密閉了外耳道。寬頻聲導抗測試能夠提供不同年齡范圍新生兒的中耳情況，從而敏感地反映是否存在危險因素。AITHAL等[21]的研究表明，寬頻聲導抗能量吸收(WBA)結合幾種組合測試(High-frequency tympanometry，HFT+distortion otoacoustic emissions，DPOAE+transient evoked emissions，TEOAE或者auto brainstem response,AABR+DPOAE+TEOAE)，相較于單一測試，在診斷新生兒中耳傳導功能的ROC曲線下面積最大，在1.25 Hz達到0.78。目前，新生兒中耳傳導功能檢查尚無金標準，WBA確實是一種理想的、可靠的測試方法，能夠分辨中耳傳導通路是否正常。寬頻聲導抗不僅可用于新生兒聽力篩查，還可同時用于新生兒聽力診斷。寬頻聲導抗以其對于中耳功能更突出的SEN和SPE，將具有更廣闊的應用前景和發展。

本研究亦存在局限性：(1)各研究的受試人群年齡差異較大，可能會影響試驗結果；(2)納入患者局限在一定的病種，使研究群體不具廣泛的代表性；(3)部分研究樣本量較小，使試驗結果出現差異，并且總體結果向試驗者期望結果偏倚。

綜上所述，寬頻聲導抗作為一種新型診斷中耳疾病所致傳導性耳聾的方法，展現出較好的診斷價值。但受納入研究質量的限制，上述結論尚需開展更多高質量的研究予以驗證。