不同冠狀動脈內給藥方式對STEMI患者PPCI術中無復流的療效觀察

張 霞，張紅雨，梅蓮蓮，李江波，翟建濤，王淑靜

(天津醫科大學寶坻臨床學院心內科 301800)

直接經皮冠狀動脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)可改善急性心肌梗死患者的臨床癥狀及遠期預后，是目前臨床最常用的再灌注策略[1-2]。然而，無復流現象顯著降低了PPCI治療對急性心肌梗死患者的療效[3]，與患者院內病死率、惡性心律失常、心力衰竭的發生率及遠期預后不良有關[4]。無復流現象是指心外膜冠狀動脈閉塞已減輕或消除后，缺血組織的微循環血流仍不能完全恢復正常[5]。及時有效地處理術中發生的無復流現象至關重要。目前，臨床上常用冠狀動脈內注射藥物改善無復流現象，給藥方式多采用經指引導管大劑量給藥、經微導管或抽吸導管給藥[6]，但微導管等器械價格高昂、操作復雜、患者接受性差，且部分醫院因無設備無法應用。本研究旨在比較ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者PPCI術中經改造球囊導管靶血管給藥與經微導管給藥對冠狀動脈無復流的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3-10月于本院行PPCI術中發生無復流的STEMI患者55例，將其分為改造球囊組(觀察組，n=30)和微導管組(對照組，n=25)。納入標準：(1)發病12 h內,符合PPCI手術指征的STEMI患者；(2)符合無復流定義[7]，即支架植入后,在無穿孔、殘余狹窄、撕裂、夾層及其他機械因素堵塞遠端血管的前提下,出現心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流小于或等于2級。排除標準：(1)對治療藥物過敏者；(2)合并嚴重心力衰竭、急慢性感染、血液系統疾病、肝腎功能不全、腦卒中、嚴重出血、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、嚴重創傷等疾病者；(3)既往有經皮冠狀動脈介入治療(PCI)治療史及非動脈粥樣硬化導致的急性心肌梗死等情況者。

1.2方法 兩組均應用飛利浦公司生產的大C臂數字減影血管造影(DSA)機，穿刺右側股動脈或橈動脈入路行PPCI。術前給予拜阿司匹林片(拜耳公司，批號：BJ35147)300 mg、替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司，批號：1708040)180 mg或氯吡格雷(杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，批號：7A715)600 mg、瑞舒伐他汀(阿斯利康制藥有限公司，批號：1801A56)20 mg，頓服；術后予拜阿司匹林100 mg/d，替格瑞洛每次90 mg、2次/天，瑞舒伐他汀20 mg/d及其他常規抗心絞痛藥物治療。術中肝素用量平均100 U/kg,術中每延長1 h追加肝素1 000 U，維持活化凝血時間于250～300 s。PPCI術中指引導管、導絲及球囊的選擇根據冠狀動脈解剖情況確定，并根據冠狀動脈病變特點給予國產預擴張球囊(微創醫療器械有限公司Pioneer球囊)以行不同壓力擴張，所有植入支架均為國產藥物涂層支架。觀察組經改造球囊導管于靶血管病變處注射硝普鈉治療，對照組經微導管注射相同劑量硝普鈉治療。

1.2.1觀察組 術中發生無復流時立即沿導絲送入經改造的預擴張球囊(直徑1.5～2.5 mm的Pioneer球囊)。操作方法[8]：連接壓力泵以2～4 atm壓力使球囊充盈，采用局部麻醉用注射針頭在預擴張球囊中間部分打2～3個側孔，并以肝素鹽水沖洗排氣后連接備有藥物的注射器(5～10 mL注射器)至靶病變處，再次回抽排氣后沿球囊導管尾端注射稀釋的硝普鈉50 μg，注射時間0.5 min，注射后2 min復查冠狀動脈造影觀察，如TIMI心肌組織灌注分級 (TIMI myocardial perfusion grades，TMPG) 恢復TMPG 3級則結束手術，未能改善根據血壓情況再次予以硝普鈉50 μg，并根據術中血栓負荷量決定是否予以替羅非班，必要時予以主動脈球囊反搏泵支持治療。

1.2.2對照組 采用泰爾茂公司生產的Finecross MG經皮腔內冠狀動脈微導管，導管為6 F單腔，有效長度為130 cm。常規通過長導絲送入1.8/2.4 Fr微導管至無復流血管遠端后撤出導絲。經微導管同法注射相同計量的硝普鈉，治療方案同觀察組。

1.3觀察指標

1.3.1靶血管TIMI血流分級[7]TIMI 0級：閉塞遠端血管未見前向血流灌注，無造影劑充盈；TIMI 1級:病變遠端血管可見前向血流灌注，但造影劑僅部分充盈冠狀動脈；TIMI 2級：經3個以上心動周期后病變遠端血管可完全充盈，但充盈速度慢、消散慢；TIMI 3級：造影劑在3個心動周期內可徹底充盈遠端血管，充盈迅速，消散正常。

1.3.2TMPG分級[9]兩組患者均于PPCI術后選擇觀察梗死相關動脈最佳的兩個體位進行TMPG分析。0級：梗死相關冠狀動脈支配區域無心肌水平灌注，心肌無造影劑染色；1級：梗死相關動脈供血區域心肌造影劑緩慢充盈而出現輕度毛玻璃樣改變，但造影劑30 s后局部仍有造影劑滯留；2級：梗死相關動脈供血區域心肌造影劑緩慢充盈和清除，出現典型的毛玻璃樣改變，但3個心動周期內不能被排空；3級：正常的心肌灌注，梗死相關動脈供血區域心肌迅速出現造影劑染色,并在3個心動周期內迅速排空。

1.3.3PPCI術后心電圖ST段回降率(STR)[10]PPCI術前及術后2 h行12導聯心電圖進行分析。STR=(介入治療前心電圖ST段抬高的總和+介入治療術后2 h心電圖ST段抬高的總和)/介入治療前心電圖ST段抬高的總和×100%,≥50%判為完全回落，<50%判為部分或無回落。

1.3.4其他相關指標 兩組從出現無復流現象到首次開始注射藥物的時間、血流恢復TIMI 3級的時間、術中耗材費用(除支架外)及不良反應發生率。

2 結 果

2.1兩組基線資料比較 兩組年齡、性別構成、發病至就診時間、高危因素(吸煙史、心率、高血壓病史、糖尿病病史、血脂異常、心絞痛病史、合并心力衰竭)、術中靶血管構成比、PPCI術前的TIMI血流分級情況、植入支架個數構成比及長度和術中血管活性藥物使用情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1、2。

表1 兩組臨床基線資料比較

表2 兩組冠狀動脈血管病變特征及治療情況比較

-：無數據

表3 兩組發生無復流予以治療后各觀察指標比較

2.2無復流予以治療后各觀察指標比較 治療后，兩組冠狀動脈血流達到TIMI 3級、心肌組織灌注恢復TMPG 3級、STR≥50%患者百分比及術中不良反應發生率(低血壓、室性心律失常)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組無復流至首次給藥時間、無復流至TIMI 3級血流時間較對照組少，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組術中耗材費用(除支架外)低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

3 討 論

所有急性心肌梗死患者在PPCI術后無復流現象的發生率約為20%，主要發生在再灌注后的前2 h內，并且是PPCI失敗的主要原因之一[11-12]。冠狀動脈內無復流的主要病理生理機制復雜，目前考慮與遠端血管微血栓形成和微血管痙攣相關，STEMI患者冠狀動脈閉塞45 min內出現無復流的主要原因為微血栓，45 min之后出現無復流則主要原因為缺血再灌注損傷，因此治療的關鍵在于迅速改善心肌缺血、缺氧狀態[13]。大量的臨床和基礎研究已證實,冠狀動脈內注入血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥(替羅非班)、強效血管擴張劑(硝普鈉、腺苷、地爾硫卓等)對防治冠狀動脈無復流有較好的療效[14-15]。而經血栓抽吸導管或微導管靶血管給藥是治療無復流現象的一種新型給藥方式,它提高了病變血管的局部藥物濃度,較以往的經指引導管給藥減少了藥物用量和不良反應的發生，在治療冠狀動脈無復流現象時可明顯提高血流灌注水平，且安全性好[6，16-17]。但由于微導管等器械存在價格高昂、需要較高的介入手術技術要求、患者接受性差、部分醫院無設備等因素導致應用受限。針對這一情況，國內學者對術中已使用過的預擴張球囊進行改造，并經改造球囊導管于冠狀動脈病變血管處給藥，起到了較好的靶向灌注作用[8，18]，但目前國內尚無對兩種給藥方式優劣對比的研究報道。

本研究中，55例STEMI患者均成功經改造球囊導管(30例)及經微導管(25例)于冠狀動脈靶病變處給藥，兩組在給藥后冠狀動脈血流達到TIMI 3級、心肌組織灌注恢復TMPG 3級、STR≥50%患者百分比及術中不良反應發生率無明顯差異(P>0.05)，提示經改造球囊給藥與經微導管給藥相比在改善心肌灌注及安全性上不具有劣勢。而在無復流至首次給藥時間、無復流至TIMI 3級血流恢復時間上，差異有統計學意義(P<0.05)，改造球囊組比微導管組的給藥時間更少。此外，觀察組術中耗材費用(除支架外)明顯低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，應用微導管給藥需要額外的器械，進出操作較改造球囊導管復雜，術中不能實現快速交換；同時術中針對球囊擴張后病變或者支架植入后未見前向血流時，改造球囊有助于區分機械阻塞與無復流。改造球囊導管制作流程簡單，而球囊導管的使用是每位介入醫師的基本手術技能，不受技術條件、器械限制，經濟成本低廉。目前國內常用的制作方法為針刺法與刀割法，這兩種方法在制作時需要注意避免球囊皮撕脫[8，18]。結合筆者應用經驗，在操作時應注意盡量選擇直徑1.5～2.5 mm的預擴張球囊，而不選擇非順應性球囊或支架球囊，以免降低術中球囊的通過性和在撤出球囊過程中造成冠狀動脈或已經植入支架的損傷；此外應注意經驗積累,特別需要警惕氣栓并發癥的發生。此外，改造球囊導管也存在一些局限性，如在血栓病變中無法行抽吸術。在本研究中改造球囊導管注射硝普鈉對STEM患者PPCI無復流現象總體上安全、有效、經濟、方便，但因為是小樣本研究，數據可能存在偏倚，故其有效性和安全性尚需大規模的臨床研究進一步驗證。