飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)與白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對(duì)眼表癥狀影響的對(duì)比分析*

陳炳衡，柯 妍，李 康，郭瓊天，司馬晶

(深圳愛爾眼科醫(yī)院白內(nèi)障科，廣東深圳 518031)

隨著眼科新技術(shù)在臨床安全方面的不斷改進(jìn)，行飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)(FLACS)的患者越來越多。相對(duì)于傳統(tǒng)的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)(Phaco)，F(xiàn)LACS可以準(zhǔn)確、重復(fù)地執(zhí)行關(guān)鍵的手術(shù)步驟，完成精確的前囊膜環(huán)形切開、安全預(yù)劈核、標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)切口制作及角膜松解切開矯正散光，具有更高的精確性和再現(xiàn)性。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)一部分FLACS患者術(shù)后出現(xiàn)眼表不適感，包括眼干澀感、畏光、流眼淚、視力不穩(wěn)定、異物感、燒灼感等，嚴(yán)重影響術(shù)后視覺質(zhì)量，導(dǎo)致術(shù)后患者滿意度下降。本院自2013年9月起開展FLACS，本研究對(duì)比分析FLACS與Phaco對(duì)非干眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后眼表癥狀的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年12月至2017年9月在本院住院接受手術(shù)治療的非干眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者206例(206眼)，所有患者均為單眼接受手術(shù)治療，術(shù)前均無干眼癥、瞼板腺功能異常、眼瞼內(nèi)翻或外翻、眼瞼皮膚松弛、睫毛亂生或倒睫，無翼狀胬肉、沙眼等眼表疾病，無青光眼手術(shù)史，無玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史，無各類屈光不正矯正手術(shù)史，眼部及全身均無明顯手術(shù)禁忌證。根據(jù)不同的手術(shù)方式將所有患者分為兩組：飛秒激光組114例，男50例，女64例，平均年齡(54.25±8.36)歲，行FLACS+人工晶狀體植入術(shù)；超聲乳化組92例，男48例，女44例，平均年齡(52.56±7.56)歲，行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)。手術(shù)3 d前開始用左氧氟沙星滴眼液(海倫)滴術(shù)眼，每天4次。

1.2方法 兩組患者手術(shù)均由同一名技術(shù)規(guī)范、操作熟練的白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生完成。術(shù)前1 h用復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴術(shù)眼，每次5 min，連續(xù)3次，瞳孔散大大于或等于6 mm后送入手術(shù)室。

1.2.1飛秒激光組 送入飛秒激光手術(shù)室后，輸入設(shè)定數(shù)據(jù)，給予鹽酸丙美卡因滴眼液滴術(shù)眼，每次間隔5 min，連續(xù)3次，表面麻醉生效后，放置開瞼器，一次性患者接口(patient interface，PI)負(fù)壓吸引固定眼球，術(shù)者和助手再次核對(duì)手術(shù)參數(shù)和設(shè)定值準(zhǔn)確無誤后，踩下腳踏，飛秒激光開始工作：依次完成環(huán)形撕囊(直徑4.9～5.5 mm)，激光預(yù)劈核，角膜主切口(長度2.4 mm)制作，角膜側(cè)切口(1.0 mm)制作。飛秒激光操作完畢后，將患者送至另一手術(shù)床完成后續(xù)的步驟：術(shù)眼常規(guī)消毒、貼膜，沖洗結(jié)膜囊后，用飛秒激光角膜切口分離器分開角膜主切口和側(cè)切口，前房內(nèi)注入眼用透明質(zhì)酸鈉，撕囊鑷取出飛秒激光已經(jīng)切削好的前囊片，水分離，放出核塊之間的氣泡，進(jìn)行超聲乳化核塊，I/A吸除皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注國產(chǎn)眼用透明質(zhì)酸鈉后，植入人工晶狀體，吸除前房和囊袋內(nèi)的眼用透明質(zhì)酸鈉，卡巴膽堿注射液縮瞳至3 mm，形成前房，水密角膜切口。

1.2.2超聲乳化組 鹽酸丙美卡因滴眼液滴術(shù)眼，每次間隔5 min，連續(xù)3次，表面麻醉生效后，術(shù)眼常規(guī)消毒、貼膜，放置開瞼器，沖洗結(jié)膜囊后，用2.4 mm角膜穿刺刀在10點(diǎn)位置作透明角膜二層面主切口，前房內(nèi)注入進(jìn)口眼用透明質(zhì)酸鈉，進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5.5 mm，15°角膜穿刺刀在2點(diǎn)位置作角膜側(cè)切口，水分離和水分層，超聲乳化核塊，I/A吸除皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入眼用透明質(zhì)酸鈉后，植入人工晶狀體，吸除前房和囊袋內(nèi)的眼用透明質(zhì)酸鈉，卡巴膽堿注射液縮瞳至3 mm，形成前房，水密角膜切口。

1.2.3術(shù)后用藥和隨訪 術(shù)后常規(guī)給予局部抗炎：妥布霉素地塞米松滴眼液(典必殊)滴術(shù)眼，每次2 h，連續(xù)3 d，3 d后改為4次/天，每周減量1次，至術(shù)后第4周停用；睡前妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊)涂術(shù)眼，1次/天，術(shù)后2周停用。告知兩組患者在術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月按時(shí)復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo) 通過問卷調(diào)查的方法，分別記錄兩組患者術(shù)前和術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月眼表癥狀，眼表不適感包括：眼干澀感、灼熱感、畏光感、流淚感、異物感、視物模糊感。根據(jù)眼表不適感的發(fā)生頻率進(jìn)行眼表不適癥狀評(píng)分：無明顯不舒適感，0分；偶爾有不舒適感(每周1～2次)，1分；輕度不舒適感，間斷出現(xiàn)(每周3～4 次)，2分；明顯不舒適感，持續(xù)出現(xiàn)(每周6次以上)，3分。

2 結(jié) 果

2.1兩組年齡與性別分布比較 兩組術(shù)前性別分布和年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)前年齡和性別分布比較

2.2兩組手術(shù)前后眼表癥狀 飛秒激光組和超聲乳化組患者術(shù)后早期眼表不適感主要表現(xiàn)為：眼干澀感、畏光感、流淚感、視物模糊感，少數(shù)患者出現(xiàn)異物感、灼熱感。飛秒激光組患者術(shù)后1周眼部不適感最明顯，眼表癥狀評(píng)分也最高；術(shù)后1個(gè)月眼部不適感逐步減輕，眼表癥狀評(píng)分也隨之下降；術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前眼表癥狀評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月眼部不適感與術(shù)前無明顯差異，眼表癥狀評(píng)分也降至術(shù)前水平，與術(shù)前眼部癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。超聲乳化組患者術(shù)后1周眼部不適感也最明顯，眼表癥狀評(píng)分也最高；術(shù)后1個(gè)月眼部不適感逐步減輕，眼表癥狀評(píng)分也下降；術(shù)后3個(gè)月眼部不適感較術(shù)前稍明顯，眼表癥狀評(píng)分未恢復(fù)至術(shù)前水平；術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月與術(shù)前眼表癥狀評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)前眼表癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月超聲乳化組患者眼表不適感較飛秒激光組明顯，且眼表癥狀評(píng)分均高于飛秒激光組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

*：P<0.05，與同組術(shù)前比較

3 討 論

隨著眼科白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，F(xiàn)LACS已經(jīng)成為Phaco的一個(gè)很好的補(bǔ)充[1]。其術(shù)后視覺質(zhì)量和屈光狀態(tài)都優(yōu)于Phaco[2]，更加精確、安全、有效。研究報(bào)道，大多數(shù)患者在白內(nèi)障手術(shù)后都會(huì)經(jīng)歷不同程度和不同持續(xù)時(shí)間的眼表不適，以異物感、灼痛、刺痛感、瘙癢、流淚、眨眼不適和疼痛最為常見，嚴(yán)重者還可以出現(xiàn)畏光、睜不開眼的癥狀，眼部檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)可見點(diǎn)狀角膜炎、點(diǎn)狀上皮缺損等病變[3]。Phaco后眼干澀、畏光、流淚、視物模糊、異物感、燒灼感的發(fā)生率超過預(yù)期,大大降低了視覺質(zhì)量[4-5]。目前，報(bào)道FLACS后眼表不適感的文獻(xiàn)還不多。隨著白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展及高端人工晶狀體的廣泛使用，追求飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)和植入高端人工晶狀體的患者也越來越多。白內(nèi)障術(shù)后眼表癥狀直接影響屈光性白內(nèi)障手術(shù)后視覺質(zhì)量，與患者的臨床滿意度密切相關(guān)。白內(nèi)障手術(shù)后眼表癥狀改變的主要原因?yàn)椋菏中g(shù)切口破壞角膜正常的神經(jīng)反射[4]、術(shù)中超聲乳化能量釋放[6]、術(shù)眼顯微鏡下暴露時(shí)間延長[7]。

本研究結(jié)果顯示，飛秒激光組患者眼表不適癥狀在術(shù)后1周最明顯，與YU等[7]的報(bào)道一致。超聲乳化組患者眼表不適癥狀在術(shù)后1周最明顯，與KASETSUWAN等[8]報(bào)道一致。飛秒激光組患者術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月眼表癥狀評(píng)分均高于術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月眼表癥狀評(píng)分降至術(shù)前水平，表明FLACS對(duì)術(shù)后早期眼表癥狀有一定影響，術(shù)后3個(gè)月眼表癥狀評(píng)分恢復(fù)至術(shù)前水平。超聲乳化組患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月眼表癥狀評(píng)分均高于術(shù)前，說明Phaco對(duì)術(shù)后眼表癥狀有影響，這與MIYAKE等[9]報(bào)道一致。

筆者認(rèn)為FLACS與Phaco對(duì)眼表癥狀的影響存在差別，F(xiàn)LACS的影響明顯低于Phaco。分析可能的原因：(1)飛秒激光制作的透明角膜切口的規(guī)則性和密閉性都超過手工制作的透明角膜切口[10]。飛秒激光制作的透明角膜切口的重塑性在術(shù)后3個(gè)月時(shí)可以恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)，對(duì)角膜神經(jīng)反射環(huán)路的影響較小，從而眼表癥狀的影響也較輕。(2)FLACS過程中利用激光碎核技術(shù)將混濁的晶狀體核預(yù)先劈好，從而降低術(shù)中超乳能量的釋放[11]，減少角膜內(nèi)皮損傷[12]，從而達(dá)到降低眼表不適癥狀的目的。(3)飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)患者在不同的兩個(gè)位置接受手術(shù)，飛秒激光部分與后續(xù)手術(shù)操作銜接過程煩瑣，會(huì)浪費(fèi)一定的時(shí)間[13]，F(xiàn)LACS總時(shí)間雖然比Phaco時(shí)間長，但由于FLACS在環(huán)形撕囊、預(yù)劈核、手術(shù)切口制作3個(gè)主要手術(shù)步驟上節(jié)省了大量的時(shí)間[14]，患者眼部實(shí)際暴露于顯微鏡下的時(shí)間仍較Phaco顯微鏡下暴露的時(shí)間短，從而減少了術(shù)后眼部癥狀不適感的發(fā)生。

綜上所述，F(xiàn)LACS和Phaco后可能會(huì)出現(xiàn)眼表不適感[15]，術(shù)后1周較嚴(yán)重，隨著時(shí)間的推移，眼表不適感逐步減輕，F(xiàn)LACS對(duì)眼表癥狀的影響在術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前相比沒有明顯的差別，對(duì)眼表癥狀的影響在術(shù)后不同時(shí)期均低于Phaco的影響。FLACS后眼表不適感與白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后眼表不適感相比較輕的原因還應(yīng)進(jìn)一步深入系統(tǒng)研究。在臨床上，白內(nèi)障專科醫(yī)師必須重視FLACS后眼表不適感的問題，術(shù)前詳細(xì)交代術(shù)后可能發(fā)生眼表不適感，告知眼表不適感可能會(huì)對(duì)術(shù)后視覺質(zhì)量、眼表舒適度有一定影響，術(shù)后早期要及時(shí)發(fā)現(xiàn)眼表不適感，并給予相應(yīng)治療，提高患者的滿意度。