單核細胞/高密度脂蛋白比值與絕經后女性頸動脈斑塊Crouse評分的關系

陳小會，李俊蘭

(1.天津市第一醫院內科 300232；2.天津市第三中心醫院分院特需科 300250)

動脈粥樣硬化是嚴重危害人類身體健康的疾病，研究顯示女性絕經后動脈粥樣硬化進程顯著加快，心血管疾病的發病率呈現上升趨勢[1]。動脈粥樣硬化系多種因素促成，慢性炎性反應是其中重要的一環，其發生、發展離不開炎性細胞和炎性因子的參與[2]。單核細胞/高密度脂蛋白膽固醇比值(monocyte to high-density lipoprotein cholesterol ratio，MHR)是一種新近發現的炎性標志物，參與動脈粥樣硬化炎性反應和氧化應激過程，與冠心病患者冠狀動脈慢血流及經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后短期和長期死亡率相關[3-4]。目前，國內外有關MHR與絕經后女性頸動脈病變關系的報道很少。本研究旨在通過分析MHR與頸動脈斑塊改良Crouse評分的關系，進而評估MHR對于絕經后女性頸動脈病變嚴重程度的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至 2018年1月在天津市第三中心醫院接受冠狀動脈造影術確診為冠心病的絕經后女性患者210例，平均年齡(65.75±7.02)歲。納入標準：自然停經大于或等于1 年；自然停經小于1年，血清促卵泡激素大于或等于40 IU/L[5]。排除標準：感染性疾病、血液疾病、心臟瓣膜病、心肌/心包炎、川崎病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能障礙、遺傳/婦科疾病導致閉經、風濕免疫疾病和接受免疫抑制劑、激素治療。參考文獻[6]，根據MHR(以第33和第66百分位點為截點)將患者分為3組：低MHR組，MHR<0.31(n=69)；中MHR組，MHR 0.31～<0.46(n=70)；高MHR組，MHR≥0.46(n=71)。本研究經天津市第三中心醫院倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1采集資料 患者入院后采集臨床資料(年齡、高血壓病史、糖尿病病史、飲酒史、吸煙史等)，整理數據。患者取血前24 h禁止飲酒及高脂飲食，空腹12 h，采集肘靜脈血，采用Sysmex XN-9000 全自動血細胞分析儀檢測血細胞計數，采用羅氏Cobas8000全自動生化分析儀檢測血生化指標。

1.2.2頸動脈超聲檢查 選用Philips公司iU22型超聲診斷儀、8 L探頭(頻率7～13 MHz)。檢查過程中保持聲束與血流之間的夾角小于或等于60°，患者取仰臥位、伸頸，檢查一側頸動脈時囑患者頭偏向對側，約成45°角，依次檢查左右頸動脈。記錄頸總動脈遠端、頸內動脈起始部、頸總動脈分叉處及頸外動脈的斑塊。斑塊陽性標準：頸動脈內與中膜厚度差值大于或等于1.2 mm。依據斑塊形態和回聲特點分為硬斑、扁平斑、軟斑、潰瘍斑。

1.2.3改良Crouse評分 參考文獻[7-8]，改良Crouse 評分方法：不考慮斑塊長度，將雙側所有斑塊最大厚度相加，得分再乘以不同斑塊性質對應的權重系數(扁平斑塊或硬斑塊：l.0分；軟斑塊或潰瘍斑塊：2.0分；混合型斑塊：1.5分)即為斑塊總積分。采用雙盲法，兩名醫師先后檢查取平均值。

2 結 果

2.13組患者臨床資料比較 3組間年齡、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史，以及肌酐、尿酸、非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。3組高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平、白細胞計數、Crouse評分、單核細胞計數比較，差異均有統計學意義(P<0.01);高MHR組HDL-C水平低于低MHR組和中MHR組(P<0.05);低MHR組和中MHR組HDL-C水平無明顯差異，白細胞計數和Crouse評分在低、中、高MHR組中依次上升，高MHR組Crouse評分和單核細胞計數高于低MHR組和中MHR組(P<0.05)。3組中性粒細胞、紅細胞和血小板計數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2MHR與頸動脈斑塊Crouse評分的相關分析 隨著MHR升高，頸動脈斑塊Crouse評分呈現遞增趨勢，Spearman秩相關分析顯示，二者呈正相關(r=0.20，P=0.004)，見圖1。

2.3頸動脈斑塊Crouse評分的多因素Logistic回歸分析 將表1中組間差異有統計學意義的HDL-C、白細胞、單核細胞及MHR定義為自變量，頸動脈斑塊Crouse評分定義為應變量，應用Logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示MHR、單核細胞、HDL-C是Crouse評分的獨立影響因素(P<0.05)，其中MHR是頸動脈斑塊最重要的危險因素(OR=2.389，P=0.004)，HDL-C是頸動脈斑塊的保護性因素(OR=0.516，P=0.044)，見表2。

2.4MHR對頸動脈斑塊Crouse評分的預測價值 MHR預測絕經后女性頸動脈斑塊Crouse評分的最佳切點值為0.315，預測的靈敏度和特異度分別為98.1%和67.6%，ROC曲線下面積(AUC)為0.893(95%CI：0.85～0.94，P<0.01)，見圖2。

表1 3組患者臨床資料比較

*：P<0.05，與低MHR組比較；#：P<0.05，與中MHR組比較；c：non-HDL-C=血清總膽固醇-HDL-C

圖1 MHR與頸動脈斑塊Crouse評分相關性

表2 頸動脈斑塊Crouse評分的多因素Logistic回歸分析

圖2 MHR預測頸動脈斑塊Crouse評分的ROC曲線

3 討 論

絕經后女性雌激素水平下降，動脈粥樣硬化疾病的發病率明顯高于絕經前。該病變主要侵襲人體大中動脈，如頸動脈、冠狀動脈。研究表明，頸動脈斑塊可以提高心血管事件的危險分層，與冠狀動脈病變的嚴重程度和預后密切相關，是冠狀動脈粥樣硬化病變的“指示燈”[7，9]。因此，探尋影響頸動脈粥樣硬化的危險因素，對于預防和延緩動脈粥樣硬化相關疾病具有重要意義。MHR涵蓋單核細胞計數和HDL-C兩個因素。單核細胞通過促進血管內皮生長因子分泌增多、促進黏附分子、促炎因子表達等多途徑促進動脈粥樣硬化的形成和進展[10]。HDL-C具有逆向轉運膽固醇、抗氧化、維持內皮穩態和對抗糖尿病的功能[11-12]，可抑制單核細胞活化，延緩斑塊進展，維持斑塊穩定[13]。MHR將炎癥和血脂兩個因素有機結合，能更好地評估損傷機制與保護機制作用。

頸動脈斑塊改良Crouse評分綜合考慮斑塊大小及斑塊性質兩個方面，能更全面地評估頸動脈病變的嚴重程度。本研究結果表明，絕經后女性患者MHR與頸動脈斑塊改良Crouse評分有較好的相關性(r=0.20，P=0.004)，MHR可獨立預測頸動脈斑塊的嚴重程度。ROC曲線分析顯示AUC為0.893，MHR預測頸動脈斑塊Crouse積分的臨界值為0.315，具有較高的靈敏度和特異度。此外，本研究發現單核細胞、HDL-C也是Crouse評分的獨立影響因素，其中單核細胞是僅次于MHR的危險因素(OR=1.936)。HDL-C是頸動脈斑塊形成的保護性因子(OR=0.516，P=0.044)。多因素Logistic回歸分析顯示，白細胞計數不是Crouse評分的獨立影響因素，考慮可能與其分類計數中單核細胞OR值較大有關。

國內外學者針對炎性因子、血脂與頸動脈粥樣硬化之間的關系也進行了研究。JOTOKU等[14]研究認為，單核細胞計數與HDL-C互為影響因素，單核細胞和年齡是頸總動脈搏動指數的獨立影響因素。JAIPERSAD等[15]研究表明，單核細胞與頸動脈內膜中層厚度(IMT)、頸動脈狹窄程度和頸動脈斑塊新生血管有關。HIV陽性患者單核細胞標志物CD11b和CX3CR1是IMT的獨立預測因子[16]。一項納入214例系統性紅斑狼瘡(SLE)患者的研究顯示，頸動脈粥樣硬化斑塊組的MHR明顯高于非斑塊組(0.32±0.18vs.0.26±0.15，P=0.015)，MHR與SLE患者IMT之間存在明顯相關性(r=0.228，P=0.001)，MHR可作為評估SLE患者IMT的標志物[17]。HDL-C是炎性反應抑制劑，其水平升高可降低中老年女性原發性高血壓患者頸動脈粥樣硬化的發生率[18]。然而也有研究表明，HDL-C與動脈粥樣硬化之間無明確因果關系，HDL-C并不是動脈粥樣硬化的保護因素[19]。隨后的研究顯示HDL-C亞型HDL-3與頸動脈硬化呈負相關，與HDL-C和載脂蛋白A1相比HDL-3對頸動脈病變具有更好的預測價值[20]。因此，二者之間的關系尚需進行更深入的研究。

本研究也存在不足之處：樣本量偏小，缺乏多中心對照研究，存在數據偏倚可能；研究中未評估激素水平(雌激素、甲狀腺激素等)對頸動脈斑塊評分的影響；缺乏MHR動態監測。這需要在今后的研究中進一步完善。

綜上所述，MHR對于絕經后女性頸動脈斑塊嚴重程度具有較高的預測價值，有助于中老年女性總體心血管風險評估，為臨床探尋頸動脈粥樣硬化的預測指標提供了新的方向。