補充性腸外營養治療對重癥病毒性腦炎患兒免疫水平及醫院感染的影響*

陳 鋒，張芙蓉△，陳 洋，許 瑜

(華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院：1.重癥醫學科；2.院感科,武漢 430016)

營養治療是危重癥患者綜合治療的重要組成部分[1-2]，合理的營養治療不僅能改善患者的營養狀況，提高患者免疫功能，還能減少并發癥的發生，改善患者預后[3-5]。近年來，醫學界對兒科重癥監護室(pediatric intensive care unit，PICU)患兒的營養支持治療意識日益加強，但PICU患兒營養不良的發生率仍高達25%～45%[6]。因此，為了改善患兒的營養狀況，在完全腸內營養(TEN)不能滿足患兒機體對能量和蛋白質需求的情況下，臨床上常常給予腸外營養治療，即補充性腸外營養(supplemental parenteral nutrition，SPN)。本文對PICU重癥病毒性腦炎(severe viral encephalitis，SVE)患兒進行了回顧性研究，探討SPN治療對SVE患兒免疫水平與醫院感染狀況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2012年1月至2017年12月本院重癥醫學科收治的126例SVE患兒為研究對象。所有患兒符合以下納入標準。(1)符合病毒性腦炎診斷標準[7]。(2)營養風險篩查(NRS)≥3分。(3)無免疫系統疾病。(4)滿足下列6項中的2項及以上者診斷為SVE[8-9]：①高熱持續不退；②頻繁抽搐或驚厥持續狀態；③嚴重意識障礙或昏迷[入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分]；④癱瘓；⑤出現腦干癥狀如血壓波動、呼吸節律改變等；⑥腦CT或磁共振成像(MRI)顯示腦實質和(或)腦干內異常密度灶。排除標準：(1)入住PICU前于其他醫院或科室已行腸內或腸外營養治療者；(2)轉出PICU 48 h后在其他科室診斷為醫院感染者；(3)住院時間小于14 d。本院PICU核定床位35張，護士床位比為2.48∶1.00。醫院感染診斷標準根據原衛生部《醫院感染診斷標準》進行診斷[10]。根據營養途徑的不同將患兒分為腸內營養(EN)組和SPN組。本研究經本院倫理委員會審核批準，患兒家長均知情同意。

1.2方法

1.2.1干預方法 所有患兒均接受鼻胃管插管。EN組：采取留置鼻胃管的方式進行營養支持，液體總量為10～20 mL·kg-1·d-1(最大量不超過1 500 mL/d)，依據患兒年齡需要，平均分4～8次經鼻胃管注入，無其他營養支持方式。SPN組：采用SPN治療(即EN聯合腸外營養)進行營養支持。通過外周靜脈或中心靜脈導管輸注營養液(由醫師制備，根據臨床情況加入氨基酸、葡萄糖、脂類、電解質、微量元素、礦物質和維生素等，輸注速度小于或等于50 mL/h)，采用微量注射泵20～24 h均勻輸注。

1.2.2觀察指標 兩組患兒于治療前及營養支持后7、14 d評價臨床療效。采用回顧性研究方法，統計調查內容包括：(1)患兒一般情況，性別、年齡、體質量、小兒危重癥評分(pediatric critical illness score，PCIS)分值及住院時間等；(2)外周血淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD19+、CD4+/CD8+)、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)；(3)檢測營養指標，血紅蛋白(Hb)、轉鐵蛋白(TRF)、血清總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)；(4)醫院感染情況。

2 結 果

2.1兩組患兒臨床特征比較 最初入選179例患兒，其中12例患兒在其他病房或醫院已經接受EN或腸外營養治療，19例患兒住院期間有轉科就診經歷，22例患兒住院時間小于14 d，最終126例患兒納入本研究，其中EN組67例，SPN組59例。兩組患兒性別、年齡、體質量等臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患兒營養指標比較 干預后，兩組患兒的各項營養指標(TP、ALB、Hb、TRF)水平均較干預前降低(P<0.05)。干預后第14天SPN組TP水平，干預后第7、14天SPN組TRF水平較EN組升高，差異均有統計學意義(t=3.12、2.08、2.29，P<0.05)，見表2。

2.3兩組患兒免疫水平比較 干預后第14天，兩組患兒外周血CD3+、CD4+、CD19+細胞百分比、CD4+/CD8+比值、IgG、IgA、IgM水平均較干預前增加，差異有統計學意義(P<0.05)。與EN組比較，干預后第7、14天SPN組CD4+水平升高(t=4.55、6.59，P<0.01)，IgA水平升高(t=1.85、2.03，P<0.05)。干預后第7天，兩組IgG水平均高于干預后第14天，差異有統計學意義(t=6.70、2.42，P<0.01)，見表3。

2.4兩組患兒臨床療效及醫院感染情況對比 SPN組患兒機械通氣時間及PICU住院時間短于EN組，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組患兒機械通氣率及病死率無明顯差異(P>0.05)；126例患兒中32例(25.40%)發生醫院感染，SPN組醫院感染發生率[33.90%(20/59)]高于EN組[17.91%(12/59)]，差異有統計學意義(χ2=4.23，P=0.040)；兩組患兒臨床療效情況及感染部位分布見表4。

表1 兩組患兒臨床特征比較

表2 兩組患兒干預前后營養指標水平比較

*：P<0.05，與同組干預前比較；#：P<0.05，與同組第7天比較；△：P<0.05，與EN組比較

表3 兩組患兒干預前后外周血淋巴細胞亞群和免疫球蛋白水平比較

*：P<0.05，與同組干預前比較；#：P<0.05，與同組第7天比較；△：P<0.05，與EN組比較

表4 兩組患兒臨床療效及醫院感染情況比較

3 討 論

SVE是兒童死亡和致殘的主要病因之一，是PICU常見危重疾病。重癥腦炎患者處于一種高代謝狀態，能量消耗增加，但受液體限制，EN的劑量和能量往往不足，極易發生營養不良。KRAKAU等[11]報道，嚴重顱腦外傷患者的早期營養不良發生率高達68%。腸外營養支持雖然能提供熱量，但存在很多缺陷，長期禁食會導致腸道黏膜萎縮，細菌或內毒素進入門靜脈循環，從而導致膿毒血癥。腸源性感染是造成重癥腦炎患者多器官衰竭的主要原因之一[12]。EN有助于維持腸道結構和功能的完整性。在胃腸功能允許的條件下，持續EN治療是必須的。因此，在TEN不能滿足患兒機體對能量的需求的情況下，給予SPN治療以改善患兒的營養狀況[13]。

本研究對比EN和SPN治療發現，兩組患兒TP、ALB、Hb、TRF水平均較干預前降低(P<0.05)，可能與腦炎早期應激反應，瘦體組織(LBM)的急劇消耗有關。營養治療后，SPN組TP及TRF水平較EN組升高。同時，SPN組患者機械通氣時間及PICU住院時間明顯低于EN組(P<0.01)，說明SPN使患者獲得足夠的營養物質的同時，可提高患者的臨床療效。

免疫介導的炎性損傷是病毒性腦炎腦損傷的重要因素。腦炎早期患兒CD3+、CD4+、CD19+細胞百分比、CD4+/CD8+比值、IgG、IgA、IgM水平均受到抑制，患者T淋巴細胞數量減少，輔助T淋巴細胞(Th細胞)失衡，提示患兒免疫功能受損。在EN組、SPN組進行營養治療后，患兒體液免疫和細胞免疫得到改善，結果表明營養治療可提高SVE患者的免疫功能狀態，這與以往報道一致[14]。CD4+細胞主要表達于Th細胞，參與Th細胞的T淋巴細胞受體(TCR)識別抗原的信號轉導。胃腸道不僅是人體主要的消化器官，同時也是炎性反應的啟動者，分泌型IgA(占總IgA的90%左右)在腸道黏膜免疫中起關鍵作用。本研究發現，SPN組營養治療后CD4+細胞百分比、IgA水平較EN組明顯升高，表明SPN可改善患者T淋巴細胞免疫及腸道免疫功能。營養治療后第7天，EN組和SPN組IgG水平均明顯升高(P<0.05)，這可能與腦炎患兒治療早期應用丙種球蛋白有關。然而，SPN對免疫功能影響的生理學機制尚不清楚，目前尚無相關報道。

本研究結果顯示，采用SPN治療雖然可以促進重癥腦炎患兒的免疫功能恢復，提高臨床療效，但也增加了醫院感染的風險，以呼吸系統感染和導管相關性血行感染最嚴重，發生率均為13.56%。分析原因：(1)可能與重癥腦炎患兒食管下端括約肌壓力降低，胃食管反流率增加或多處于昏迷狀態，亞低溫治療，胃腸動力減弱，排空延遲有關；(2)可能與SPN治療有關。臨床已有許多研究報道，腸外營養治療的患者其導管相關血行性感染的發生率明顯升高[15-17]。因此，對于進行SPN支持治療的患者，應格外注意預防導管相關血行性感染的發生。