股骨近端防旋髓內釘早期手術對老年股骨轉子間骨折患者預后的影響

邵 芳

(重慶市奉節縣人民醫院 骨科,重慶,404600)

老年股骨轉子間骨折是指60歲以上患者因骨質疏松等因素所導致的髖部骨折，受年齡及高血壓、糖尿病等其他疾病的影響，愈合率極低，致殘及病死率較高[1]。臨床中常采用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)手術治療老年股骨轉子間骨折，可有效縮短臥床時間，促進預后恢復[2]。但目前對行PFNA手術治療的最佳時機尚存有爭議，有學者認為，早期行手術可以促進早期進行功能恢復鍛煉，減少出血量，縮短住院時間。同時，也有研究[3-4]顯示，老年骨折患者合并多種疾病，早期行手術極易造成創傷負擔，不利于預后恢復。本研究以100例老年股骨轉子間骨折患者為研究對象，探討PFNA早期手術對患者的療效及預后的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2019年1月本院收治的老年股骨轉子間骨折患者100例作為研究對象。納入標準:患者年齡≥60歲;均確診初發性低能量損傷導致的股骨轉子間骨折;Evans 分型為Ⅱ～V型;所有患者及其家屬知情同意并簽署知情書。排除標準:① 確診僅為單純的大轉子或小轉子、轉子下骨折;② 具有多發惡性腫瘤性骨折、陳舊性骨折，非跌倒性損傷;③ 需對患者側髖置換股骨頭手術;④無法進行PFNA手術治療。

按照行PFNA手術時間的不同分為2組。觀察組50例，男34例，女16例;年齡61～95歲，平均(79.33±5.95)歲;合并癥:5例合并高血壓,7例合并糖尿病,8例合并冠心病,5例合并腦血管疾病;Evans分型:8例Ⅱ型,10例Ⅲ型,25例Ⅳ型,7例V型。對照組50例，男30例，女20例;年齡60～97歲，平均(81.35±6.15)歲;合并癥:7例合并高血壓,6例合并糖尿病,99例合并冠心病,4例合并腦血管疾病;Evans分型:6例Ⅱ型,9例Ⅲ型,28例Ⅳ型,7例V型。2組患者性別、年齡等一般資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方 法

所有患者均給予PFNA手術進行固定治療，具體操作如下。

① 術前常規行常規X線檢查骨密度情況，給予患者50 U低分子肝素鈉以減少血栓風險,1次/d,術前24 h內禁用。采用美國麻醉學醫師協會(ASA)分級，根據患者具體情況給予不同麻醉方式，身體狀況較差患者給予硬膜外麻醉，其他均給予全麻方式。同時需在手術前對合并其他疾病患者進行病情控制，將血壓、血糖等維持在正常水平后行FNA手術,30 min前給予抗生素以抑制感染。

② 術中取患者仰臥位，屈膝固定外展健側下肢屈髖，牽引固定患肢，透視確認骨折部位，完成復位。消毒后，以大轉子為正位，頂點向近端延伸5 cm,側位即為前中1/3交界處，置入導針再次完成透視確認。打開股骨皮質，遠端擴髓至相應直徑，近端至117 mm,利用瞄準器，螺旋刀片打入，盡可能靠近股骨位置。必要時可選擇顯露骨折部位，用骨鉤等工具給予克氏針維持骨折位置。完成固定術后需密切監測患者術中輸血及出血等情況，記錄手術時間。

③術后積極給予患者鎮痛藥物及抗生素，服用抗生素時間應短于2 d,且術后第2天可根據患者情況進行患肢活動鍛煉，如有感染情況出現，需根據患者血液白細胞情況決定能否繼續使用;術后12 h給予常規劑量低分子肝素5 U,維持注射2周，同時給予雙肢壓力波及抗骨質疏松治療。監測患者血氧飽和度，及時補充血容量，根據患者手術恢復情況合理安排患者活動時間。

1.3 觀察指標

比較2組手術時間、術中出血量及輸血量、住院時間、住院費用情況;比較2組患者術后6、12個月Harris髖關節功能評分、術后并發癥發生情況及病死率。Harris髖關節功能評分滿分100分,≥90分以上為優,80～<90分為良,70～<80分為尚可,<70分為差。優良率=(優+良)/總例數×100%

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組患者相關臨床指標比較

觀察組手術時間、術中出血量、輸血量、住院時間及費用均顯著優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組Harris髖關節功能評分比較

觀察組術后6、12個月的Harris髖關節功能評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者相關臨床指標比較

與對照組比較,*P<0.05。

表2 2組Harris髖關節功能評分比較 分

與對照組比較,*P<0.05。

2.3 2組Harris評分優良率比較

術后12個月，觀察組Harris評分優良率高于對照組(P<0.05),見表3。

2.4 2組患者術后并發癥比較

觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 2組Harris評分優良率比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

表4 2組患者術后并發癥比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

2.5 2組患者術后病死率比較

術后隨訪12個月，觀察組死亡2例，病死率4.00%,對照組死亡3例，病死率為6.00%,2組比較差異無統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

老年股骨轉子間骨折不僅使老年患者的生活受到嚴重不良影響，同時合并癥、創傷以及骨質疏松問題導致老年髖部骨折致死率極高。研究[5-6]資料顯示，1年內老年骨折病死率達到14%～26%,嚴重危及老年患者的生命安全。臨床采用手術治療老年股骨轉子間骨折可以有效改善患者髖關節功能，有效縮短臥床時間，盡早進行患者鍛煉，能有效提高患者預后[7-8]。目前主要手術方式主要有動力寬螺釘(DHS)及PFNA,常用的固定術PFNA采用髓內固定方式，具有更高的穩定性，且能夠有效抗旋轉，從而降低股骨旋轉等造成固定失敗的風險，同時促進患者骨質密度增加，減少骨質流失，提高手術效果[9-11]。

目前，臨床上對行PFNA的手術時機仍存在一定爭議，普遍認為PFNA行早期手術能夠有效促進患者關節功能恢復，減少并發癥[12]，原因為早期手術可縮短患者臥床休養時間，降低壓瘡、感染及墜積性肺炎等并發風險，從而促進髖骨骨折術后恢復功能[13-14]。本研究中，早期治療的并發癥發生率顯著低于48 h后行手術的患者，原因在于老年患者通常合并癥較多，需長期臥床休養，從而造成創傷后生理病理功能變化，代謝、免疫均產生異常，電解質紊，從而引發更高的臥床并發癥風險。早期手術一方面能夠盡快完成患肢治療，同時有助于緩解患者應激反應，從而減少全身炎癥反應的發生，縮短住院時間，增加活動量，有助于預后恢復[15-16]。早期手術治療患者手術時間更短，輸血量及術中出血量更少，可能是由于老年患者一旦發生髖部骨折容易發生血腫機化，如不及時手術，患肢會產生大量纖維肉芽組織。由于患肢無法得到鍛煉，肌肉易發生萎縮，關節韌帶受損，影響股骨復位，從而增加手術時間，相應增加術中出血量及輸血量[17-18]。本研究中，患者隨訪12個月發現，早期手術患者的Harris 髖關節功能評分優于延期手術患者，這可能是由于早期患者可以盡早下床進行關節功能鍛煉恢復，從而增強了下肢肌力與協調性。

綜上所述，老年股骨轉子間骨折患者行PFNA早期手術，可以有效縮短手術和住院時間，減少術中出血量，促進髖關節功能恢復，改善預后。