微循環(huán)阻力指數(shù)評(píng)估急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者急診冠狀動(dòng)脈介入治療預(yù)后的價(jià)值及相關(guān)影響因素

吳彩鳳 ,徐日新,張 強(qiáng),3,程 鋮,謝 勇,

劉曉東2,曹天慶2,梅宏斌2

(1.江蘇省常州市第一人民醫(yī)院 急診科,江蘇 常州,213003;2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院 心臟科,江蘇 揚(yáng)州,225001;3.大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院,遼寧 大連,116044)

急診冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是急性前壁ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的首選再灌注治療方法[1],其目標(biāo)是盡早地、有效地開通梗死相關(guān)血管，實(shí)現(xiàn)心肌組織的再灌注。盡管梗死相關(guān)血管恢復(fù)了血流，但其急性心肌梗死溶栓血流(TIMI)分級(jí)已達(dá)3級(jí)，且研究[2-4]發(fā)現(xiàn)，由于冠狀動(dòng)脈微血管的損傷和功能障礙，相應(yīng)心肌組織水平并未完全得到有效的再灌注，且與不良預(yù)后密切相關(guān)。研究[6-7]認(rèn)為微循環(huán)阻力指數(shù)(IMR)是反映冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的特異性指標(biāo)[5],并可預(yù)測(cè)STEMI 患者的預(yù)后。本研究測(cè)量急性前壁STEMI患者急診PCI后的IMR,分析其影響因素以及在預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2015年4月—2018年1月江蘇省蘇北人民醫(yī)院心內(nèi)科診斷為急性前壁STEMI行急診PCI治療后立即測(cè)量IMR的患者50例，其中男44例，女6例。納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合國(guó)際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)的急性前壁STEMI患者，發(fā)病12 h內(nèi)，冠脈造影示前降支閉塞，前降支置入藥物洗脫支架后TIMI血流3級(jí);② 已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):① 存在抗凝、抗血小板治療的禁忌證;② 左主干病變或心源性休克;③ 已接受溶栓治療;④ 對(duì)三磷酸腺苷、肝素、碘造影劑有過(guò)敏者;⑤ Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯且無(wú)心臟起搏保護(hù);⑥ 合并哮喘或慢性阻塞性肺疾病，或接受茶堿類、格列本脲治療的其他心肌疾病;⑦ 嚴(yán)重肝、腎功能不全;⑧ 腦血管疾病;⑨ 嚴(yán)重感染;⑩ 甲狀腺功能異常，免疫性疾病或惡性腫瘤或預(yù)期壽命<12月。

收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、既往史、入院時(shí)血壓及心率、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)、術(shù)中相關(guān)情況。術(shù)后24 h及術(shù)后6、12個(gè)月行超聲心動(dòng)圖，測(cè)量患者的左室舒張末容積內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),其中LVEF 測(cè)量采用 Simpson 雙平面法。同時(shí)記錄入選患者隨訪12個(gè)月內(nèi)主要心臟不良事件(MACE)的發(fā)生情況，包括心源性死亡、惡性心律失常、靶血管血運(yùn)重建和嚴(yán)重心力衰竭再次住院。

1.2 急診PCI及IMR測(cè)量

術(shù)前常規(guī)雙聯(lián)抗血小板負(fù)荷量藥物(阿司匹林腸溶片300 mg或替格瑞洛180 mg嚼服)。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑完成冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)前降支血栓負(fù)荷情況選擇應(yīng)用血栓抽吸和/或替羅非班，藥物支架根據(jù)前降支管腔大小，以1∶1的原則選擇，術(shù)中采用TIMI分級(jí)判斷冠脈血流情況。支架置入完畢后，采用圣猶達(dá)醫(yī)療公司設(shè)計(jì)的壓力導(dǎo)絲測(cè)量系統(tǒng)，按照操作流程進(jìn)行IMR的測(cè)量[8-10]。術(shù)后所有患者均口服氯吡格雷75 mg (1次/d)或替格瑞洛90 mg (2次/d)至少1年，并長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片0.1 g (1次/d)雙聯(lián)抗血小板治療及阿托伐他汀20 mg穩(wěn)定斑塊,1次/晚，并根據(jù)患者血壓及心率情況予β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物。

1.3 研究分組

根據(jù)國(guó)外相關(guān)研究[11-12]均提示IMR>40 U為存在嚴(yán)重的微循環(huán)功能障礙，并與臨床不良預(yù)后相關(guān)。本研究以IMR=40 U為臨界值，將IMR<40 U患者設(shè)為微循環(huán)正常組，即A組;將IMR≥40 U患者設(shè)為微循環(huán)異常組，即B組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料使用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料，應(yīng)用中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示，組間比較使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。將兩組經(jīng)單因素分析后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的可能影響因素納入二元Logistic回歸分析。ROC曲線相關(guān)分析采用Medcalc軟件進(jìn)行分析。多時(shí)點(diǎn)觀測(cè)資料行重復(fù)測(cè)量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

50例急性前壁STEMI患者納入最終分析,A、B組患者心率、收縮壓、舒張壓、性別、既往史(糖尿病史、高血壓病史、吸煙史和高脂血癥病史)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組年齡≥65歲的患者比例顯著高于A組(P<0.05)。2組患者術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)如血紅蛋白、血小板、肌酐、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、肌鈣蛋白Ⅰ、肌紅蛋白、D-二聚體等比較均無(wú)顯著差異(P>0.05),而A組肌酸激酶同工酶峰值、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值顯著低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 2組患者一般資料比較

與A組比較,*P<0.05。

表2 2組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

HGB:血紅蛋白;PLT:血小板計(jì)數(shù);CREA:肌酐;
LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇;cTnI:肌酐蛋白I;
CK-MB:肌酸激酶同工酶;MYO:肌紅蛋白;D-D:D-二聚體;
NLR:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值。與A組比較,*P<0.05。

2.2 2組患者手術(shù)相關(guān)資料比較

B組的癥狀發(fā)作至球囊擴(kuò)張時(shí)間顯著長(zhǎng)于A組(P<0.05),而合并其他冠脈病變(包括合并回旋支病變，合并右冠病變及同時(shí)合并回旋及右冠病變)、術(shù)中用藥(替羅非班、硝普鈉)、血栓抽吸、支架長(zhǎng)度、支架直徑、球囊后擴(kuò)比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 Logistic回歸分析

對(duì)CK-MB峰值、NLR、年齡和STB進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果提示,STB是發(fā)生微循環(huán)障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。回歸模型預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率為82.00%。STB的 ROC曲線下的面積(AUC)為0.856(SE 為0.055,P<0.001,95%CI為0.728～0.939)。結(jié)合AUC可知,STB的Youden指數(shù)為0.67,最佳截?cái)嘀禐?60 min,敏感度95.45%,特異度71.43%,見(jiàn)表4及圖1。

2.4 2組患者術(shù)后心功能比較

A組術(shù)后24 h、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月的LVEF、LVEDD值呈顯著升高趨勢(shì)(P<0.05);B組LVEF值在術(shù)后6個(gè)月顯著升高(P<0.05),而術(shù)后12個(gè)月較術(shù)后6個(gè)月顯著下降(P<0.05);B組術(shù)后24 h、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月的LVEDD值呈顯著升高趨勢(shì)(P<0.05)。B組術(shù)后24 h、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月的LVEF值顯著低于A組同期水平，而LVEDD值則顯著高于A組同期水平(P<0.05)。見(jiàn)表5。

2.5 2組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況比較

所有入選患者隨訪12個(gè)月均無(wú)心源性死亡、惡性心律失常及靶血管病變重建等不良事件發(fā)生，僅有9例(A組1例,B組8例)發(fā)生嚴(yán)重的心力衰竭再住院治療,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者術(shù)中情況比較[n(%)]

STB:癥狀發(fā)作至球囊擴(kuò)張時(shí)間;NLR:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值。與A組比較,*P<0.05。

表4 急性前壁STEMI患者發(fā)生微循環(huán)障礙的危險(xiǎn)因素

CK-MB:肌酸激酶同工酶;STB:癥狀發(fā)作至球囊擴(kuò)張時(shí)間;NLR:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值。

圖1 STB回歸模型ROC曲線

表5 2組患者術(shù)后左心功能比較

LVEF:左室射血分?jǐn)?shù);LVEDD:左室舒張末容積內(nèi)徑。
與A組相比,*P<0.05;與術(shù)后24 h相比,#P<0.05;
與術(shù)后6個(gè)月相比,▲P<0.05。

3 討 論

臨床研究[13]發(fā)現(xiàn)，盡管開通了梗死相關(guān)血管，但仍有約1/3的患者因微循環(huán)功能障礙導(dǎo)致心肌得不到有效再灌注，影響預(yù)后恢復(fù)。再灌注治療后微循環(huán)功能障礙的機(jī)制尚未明確，相關(guān)研究提示年齡、炎癥指標(biāo)、心肌壞死標(biāo)記物及梗死相關(guān)血管開通時(shí)間對(duì)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙可能有早期的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究比較A、B組患者基線及臨床特征，結(jié)果顯示年齡、NLR、CK-MB峰值和STB共4項(xiàng)術(shù)前指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中B組年齡≥65歲的患者比例顯著高于A組，與Baekd等[14]研究中低IMR組的年齡顯著低于中、高IMR組的結(jié)果一致，分析原因可能與患者年齡越大，冠脈病變程度越重，內(nèi)皮功能也越差有關(guān)。近年來(lái)，炎癥因子在心肌再灌注損傷中的作用頗受關(guān)注[15-17],Lee等[15]報(bào)道STEMI患者直接PCI后測(cè)量的IMR值與入院時(shí)NLR增高存在明顯相關(guān)性，本研究也有同樣發(fā)現(xiàn)。

CK-MB峰值是反映心肌梗死面積的指標(biāo),Fearon W F等[18]發(fā)現(xiàn)，相較于TIMI幀數(shù)、冠脈血流儲(chǔ)備(CFR)和ST段回落情況等微循環(huán)評(píng)估方法,IMR僅與STEMI患者的CK-MB峰值顯著相關(guān)。本研究B組CK-MB峰值顯著高于A組，提示CK-MB峰值也能反映STEMI患者再灌注治療后的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)狀態(tài)。有研究[14,19-20]表明,STB與急性STEMI患者再灌注治療后微循環(huán)功能狀態(tài)的情況密切相關(guān)。本研究二元Logistic回歸分析顯示,STB是影響急性前壁STEMI患者微循環(huán)障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示縮短發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間，并盡早開通梗死相關(guān)血管，對(duì)保護(hù)STEMI患者再灌注治療后的心肌微循環(huán)功能至關(guān)重要。

有研究顯示IMR值可預(yù)測(cè)直接PCI治療的STEMI患者心功能恢復(fù)情況。Fearon W F等[18]研究發(fā)現(xiàn)，IMR與STEMI患者3個(gè)月后超聲心動(dòng)圖室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分(WMS)顯著相關(guān)，根據(jù)WMS的變化百分比，推測(cè)IMR是左心室功能恢復(fù)的唯一重要預(yù)測(cè)因子。本研究比較A、B組術(shù)后24 h、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月LVEF和LVEDD,結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組(微循環(huán)正常患者)左心室重構(gòu)較輕，心功能恢復(fù)相對(duì)較好，提示IMR 作為冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的特異指標(biāo)，在STEMI患者直接PCI術(shù)后即刻測(cè)得值，能早期預(yù)測(cè)患者中、遠(yuǎn)期左心功能情況。Park等[21]發(fā)現(xiàn)用IMR和CFR評(píng)估微循環(huán)可以評(píng)價(jià)STEMI患者的心肌存活度和的長(zhǎng)期預(yù)后。Fearon等[12]研究發(fā)現(xiàn)IMR>40 U的患者1年時(shí)心力衰竭病死率或再住院率高于IMR≤40 U的患者。本研究50例患者隨訪12個(gè)月無(wú)心源性死亡及再發(fā)心肌梗死事件發(fā)生，有9例因心力衰竭再住院治療，其中B組8例,A組1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果提示IMR也可作為STEMI患者PCI術(shù)后中、遠(yuǎn)期臨床不良預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示,IMR是判斷冠脈微循環(huán)障礙的特異指標(biāo)，多重因素與IMR相關(guān)，其中癥狀發(fā)作至球囊擴(kuò)張的時(shí)間是影響急性前壁STEMI患者微循環(huán)障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。應(yīng)用年齡、CK-MB峰值、NLR、STB構(gòu)建的模型能較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)急性前壁STEMI患者發(fā)生微循環(huán)障礙的風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述,IMR可預(yù)測(cè)急性前壁STEMI患者PCI術(shù)后左心重構(gòu)、左心功能恢復(fù)情況及主要心臟不良事件的發(fā)生。