ICU腹瀉患者失禁性皮炎防治中的集束化護理

李彥珺,關(guān) 蕾,李 娜

(青島大學附屬中心醫(yī)院,1.皮膚科;2.放射科,山東 青島,266042)

ICU危重癥患者由于病情危重或意識障礙，需長期臥床，治療期間常需要用大量抗生素，導致較多患者出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)和腸功能紊亂，再加上飲食結(jié)構(gòu)和進食規(guī)律的調(diào)整、不適當?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)等原因會導致糞便形態(tài)發(fā)生改變，極易出現(xiàn)腹瀉或大便失禁，從而引起失禁性皮炎(IAD)[1]。失禁性皮炎是因肛周或會陰等部位皮膚長期受到尿液和糞便的刺激形成的一種潮濕相關(guān)性皮膚損傷，其臨床表現(xiàn)為瘙癢、紅疹、水腫、糜爛、破潰等，并常伴有嚴重感染[2]。調(diào)查[3]顯示,ICU腹瀉患者失禁性皮炎的發(fā)生率達87%,傳統(tǒng)皮膚護理對失禁性皮炎的早期預防和護理存在一定的局限性。鑒于失禁性皮炎的高發(fā)性，不僅增加了ICU患者身體上的痛苦，也增加了其心理和經(jīng)濟負擔，同時給護理工作帶來較大的困難，因而為ICU腹瀉患者失禁性皮炎的防治尋找有效的護理措施具有重要意義。集束化護理是一種新型的護理策略，是基于循證醫(yī)學建立的針對特定問題而制訂的一系列護理措施，其中每項護理措施均被臨床實踐證實能改善患者預后[4]。本研究選取100例ICU腹瀉患者為研究對象，探討集束化護理在ICU腹瀉患者失禁性皮炎防治中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2018年9月本院收治的ICU腹瀉患者100例，男65例，女35例，年齡39～79歲。所有患者均入科時間≥48 h,肛周皮膚完好，患者或監(jiān)護人對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準:入院時有失禁相關(guān)性皮膚損傷者;骶尾部發(fā)生壓瘡者;無法配合護理干預措施者。將所有符合條件的100例患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各50例。對照組男33例，女17例;年齡39～79歲，平均年齡(58.31±3.06)歲;其中重型顱腦損傷14例，腦出血12例，重癥腦梗死10例，多器官衰竭7例，感染性休克7例。觀察組男36例，女14例;年齡40～79歲，平均年齡(59.87±3.63)歲;其中重型顱腦損傷16例，腦出血13例，重癥腦梗死9例，多器官衰竭7例，感染性休克5例。2組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準通過。

1.2 護理方法

對照組給予傳統(tǒng)皮膚護理，及時清理尿、便污漬，溫水清洗肛周皮膚，待自然風干后用干毛巾蘸干，然后涂上護臀膏、造口粉等。觀察組在傳統(tǒng)皮膚護理的基礎(chǔ)上實施集束化護理。

1.2.1 成立集束化護理小組:由護士長、責任護士、皮膚科護士和住院醫(yī)師等組成集束化護理小組。小組成員查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，整理歸納臨床實踐中積極有效的失禁性皮炎相關(guān)護理方法，并據(jù)此制定相應的護理操作流程和規(guī)范。由皮膚科護士以講座的形式對組內(nèi)成員進行培訓，包括失禁性皮炎的基本概念、病因和危險因素、臨床表現(xiàn)和分期、風險評估與預防手段等內(nèi)容，講授皮膚護理的專科知識，加強醫(yī)護人員對集束化護理策略和具體實踐內(nèi)容的理解。最后組織全組人員進行皮膚保護措施和操作技能的考核，考核專家嚴格進行質(zhì)控，保證小組成員能熟練運用集束化護理對失禁性皮炎進行防治。

1.2.2 風險評估:患者入組之后由責任護士全面查看皮膚狀況，并應用會陰評估工具(PAT)[5]評估失禁性皮炎發(fā)生的風險，項目包括刺激物類型、刺激持續(xù)時間、會陰皮膚狀況、相關(guān)影響因素(如低白蛋白、感染、管飼飲食或其他)，在患者腹瀉發(fā)生后完成皮膚清理，在2 h內(nèi)進行風險評估，并填寫皮膚評估單。

1.2.3 皮膚清洗護理:當患者每次排便后，更換一次性尿墊，用濕巾擦拭肛周，然后用37 ℃溫水清洗污染的皮膚，不可使用肥皂水、消毒液等堿性清洗劑，清潔時注意輕柔，盡量采用輕拍方式，待自然風干后用純棉干凈毛巾輕輕拭干。當患者皮膚風險評估較小時，在肛周皮膚噴灑3 M皮膚保護膜，使其形成一層隔離薄膜，避免細菌侵襲并隔離理化刺激，每6 h使用1次。當患者皮膚處于高風險時，可于肛門處留置一次性造口袋。患者取側(cè)臥位，從一件式造口袋底板中央口徑剪裁，孔徑超過肛門邊緣2～3 cm,需注意造口袋底板勿覆蓋女性患者尿道口。撐開肛門皺褶，撕去底板的粘貼紙，使造口袋中央孔徑對準肛門，逐步輕壓抹平，使造口袋底板與連接部位緊密牢固，并注意及時更換造口袋。更換造口袋時，用溫水潤濕粘貼帶，撕離時一手按壓皮膚，另一手慢慢剝離，動作需輕柔以免損傷皮膚。

1.2.4 皮膚保護護理:每日定時查看患者大便引流情況，囑患者盡量采取側(cè)臥位，避免骶尾部受壓。每1～2 h協(xié)助患者翻身1次，并觀察造口袋外周和會陰部皮膚狀況，早晚均需用溫水清理皮膚，保持床單清潔和干燥。

1.3 評價指標

觀察患者失禁性皮炎的發(fā)生率和嚴重程度。輕度:肛周皮膚完整，偶有瘙癢，有輕微紅斑;中度:肛周皮膚有小范圍受損和剝落，有小水皰或破潰，有紅疹，疼痛和不適;重度:肛周皮膚大范圍破潰、剝落伴滲出，皮膚呈暗紅或深紅色，嚴重疼痛和不適。觀察失禁性皮炎愈合時間和每日護理工作時間；統(tǒng)計2組失禁性皮炎的愈合時間以及護理人員每日用于失禁性皮炎患者腹瀉護理的工時，包括溢出排泄物的清理、皮膚清理和保護等護理工作。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 失禁性皮炎的發(fā)生率和嚴重程度比較

觀察組護理后發(fā)生的輕度失禁性皮炎為3例，無中重度失禁性皮炎患者，失禁性皮炎的發(fā)生率為6.00%;對照組護理后發(fā)生的輕度失禁性皮炎為4例，中重度失禁性皮炎為9例，失禁性皮炎的發(fā)生率為26.00%。觀察組失禁性皮炎的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 2組失禁性皮炎的發(fā)生率和嚴重程度比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

2.2 失禁性皮炎的愈合時間和每日護理工作時間比較

觀察組共發(fā)生3例失禁性皮炎，愈合時間為(1.14±0.85)d,每日護理工作時間為(3.08±1.15)h;對照組共發(fā)生13例失禁性皮炎，愈合時間為(4.58±2.07)d,每日護理工作時間為(6.92±2.96)h。觀察組的愈合時間和每日護理工作時間均顯著短于對照組(P<0.05),見表2。

與對照組比較,*P<0.05。

3 討 論

ICU患者由于自身疾病嚴重，免疫力低下，肛門括約肌松弛從而易出現(xiàn)腹瀉等癥狀，失禁性皮炎是ICU腹瀉患者一種常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為腹股溝、肛周、會陰部和臀部內(nèi)側(cè)等處皮膚表面出現(xiàn)水腫、紅疹、糜爛等[6-7]。失禁性皮炎的發(fā)病機制尚無定論，已有研究[8-10]均證實，肛周皮膚長期暴露在尿液、糞便等排泄物所形成的潮濕環(huán)境中，導致皮膚屏障功能受損是形成失禁性皮炎的重要原因。尿液和大便中的微生物可分解尿素生成氨，導致pH值偏高，對皮膚產(chǎn)生刺激，且大便中的蛋白酶對皮膚具有一定的侵蝕性，可造成皮膚角質(zhì)層和細胞間質(zhì)層的破壞，從而極大地增加了失禁性皮炎的風險[11]。另外,ICU腹瀉患者大便中有大量的腸道細菌，長期的潮濕環(huán)境有利于真菌繁殖，因而護理不當極易誘發(fā)細菌、真菌感染，給患者生命帶來嚴重威脅[12]。因而，采取高效的護理措施，對于臨床上ICU腹瀉患者失禁性皮炎的防治具有重要意義。

集束化護理是一種新型的護理和管理模式，集合了一系列有循證醫(yī)學基礎(chǔ)的護理措施，所有措施都具可操作性并被廣泛認可，每項措施的執(zhí)行均被臨床證實能改善患者結(jié)局，且集合的所有措施共同執(zhí)行可增進干預效果。本研究中，觀察組護理后失禁性皮炎的發(fā)生率6.00%,顯著低于對照組的26.00%,提示集束化護理在ICU腹瀉患者中失禁性皮炎的預防方面效果顯著，與么穎[13]等結(jié)果一致。其原因在于，集束化護理流程中需每日評估患者的肛周皮膚狀況并嚴格評估其失禁性皮炎的風險，在肛周皮膚還未出現(xiàn)明顯紅斑、瘙癢等癥狀之前，即可采取合理的護理干預措施保護肛周皮膚，預防失禁性皮炎的發(fā)生。本研究中，觀察組失禁性皮炎的嚴重程度顯著低于對照組，與文獻報道[14]相吻合。分析原因可能有以下幾點:① ICU腹瀉患者便后反復的清洗和摩擦是導致失禁性皮炎的原因之一，集束化護理要求采用輕拍或沖洗的方式清潔皮膚，減少頻繁摩擦對皮膚的刺激。② 集束化護理中嚴格控制清洗用水的pH和溫度，并在清潔皮膚后噴灑皮膚保護膜，通過阻隔外界刺激和皮膚的接觸，起到了較好的皮膚保護作用。③ 集束化護理使用造口袋引流大便，阻擋了糞便對肛周皮膚的刺激，避免患者出現(xiàn)潰瘍和感染，可促進其愈合，減少了中、重度失禁性皮炎的發(fā)生。本研究中，觀察組失禁性皮炎的愈合時間和每日護理工作時間分別為(1.14±0.85)d和(4.98±2.15)h,顯著短于對照組的(4.58±2.07)d和(6.52±2.96)h,說明集束化護理措施可以顯著促進失禁性皮炎的愈合，并減輕護理人員的工作量，與報道[15]相符。經(jīng)集束化護理，保持患者肛周皮膚的干燥，通過造口袋收集大便可減少對ICU患者不必要的擦洗，減少了更換衣物、床單的次數(shù)，大大節(jié)約了護理人力資源。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)皮膚護理，對ICU腹瀉患者實施集束化護理，可減少失禁性皮炎的發(fā)生率，且降低失禁性皮炎的嚴重程度，同時有助于失禁性皮炎的愈合，節(jié)省社會醫(yī)療資源。