大腸、小腸雙充盈法腸道CT造影對(duì)不明原因消化道出血的診斷價(jià)值

王鵬程,張 燚

(1.陜西省榆林市頸肩腰腿疼康復(fù)醫(yī)院 影像科,陜西 榆林,719000;2.陜西省寶雞市第五人民醫(yī)院 影像科,陜西 寶雞,722405)

消化道出血是臨床常見疾病，多數(shù)患者可采用胃鏡、結(jié)腸鏡等方法明確發(fā)病因素[1]。不明原因消化道出血(OGIB)是指常規(guī)胃鏡、纖維結(jié)腸鏡無法確定病變而發(fā)生持續(xù)、反復(fù)發(fā)作的消化道出血[2]。小腸源性出血占消化道出血的3%～5%,一般是由小腸疾病所致，故小腸鋇劑檢查是既往檢查OGIB的主要技術(shù)，但特異度及檢出率較低[3]。基于多層螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，腸道CT造影明顯提高了OGIB的檢出率。大腸、小腸雙充盈法腸道CT造影檢查OGIB，腸道充盈擴(kuò)張良好，可為腸道CT成像檢查提供依據(jù)，獲得高質(zhì)量圖像[4]。本研究回顧分析40例OGIB患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧陜西省榆林市頸肩腰腿疼康復(fù)醫(yī)院2018年1月—2019年5月收治的40例OGIB患者的臨床資料，其中男26例，女14例;年齡24～65歲，平均(48.02±6.21)歲;40例患者均進(jìn)行大腸、小腸雙充盈法腸道CT造影及膠囊內(nèi)鏡檢查，按檢查方法分別設(shè)為CT組、內(nèi)鏡組。入組標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床診斷、影像學(xué)技術(shù)等綜合檢查，未見消化道系統(tǒng)病變;患者臨床表現(xiàn)為便血、慢性間歇性便血;排除因消化道大出血無法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備者;無其他全身惡性腫瘤、自身免疫性疾病、心力衰竭、肝硬化、碘對(duì)比劑過敏的患者。

1.2 檢查方法

患者檢查前72 h禁止碘劑、鋇劑任何消化道陽性對(duì)比劑檢查，期間低脂、清淡飲食，檢查前1 d的18:00禁止飲食,20:00取番瀉葉20 mg沖服，飲用溫開水1 500 mL,及時(shí)排便檢查，檢查當(dāng)日禁止飲食。

CT組:檢查前1 h取2.5%等滲甘露醇2 000 mL,分4次服用，每次500 mL,每15 min服用1次。檢查前15 min,取山莨菪堿10 mg,肌注，抑制腸道蠕動(dòng)。掃描前取側(cè)臥在床位，經(jīng)肛門緩慢注入溫開水800～1 000 mL。隨后患者經(jīng)多層螺旋CT掃描，取Siemens Somatiom Sensation 64排螺旋CT,管電壓為140 kV,管電流為智能毫安衰減技術(shù)，準(zhǔn)直為64.0 mm×0.6 mm,層厚為5.0 mm,間隔5.0 mm,螺距為1.2,球管旋轉(zhuǎn)速度為0.5 s/轉(zhuǎn),重建層厚為3.0 mm。于患者膈頂掃描至恥骨聯(lián)合，進(jìn)行平掃。平掃結(jié)束后進(jìn)行動(dòng)脈期、靜脈期掃描。非離子型對(duì)比劑碘海醇注射液(300 mgI/mL)80～100 mL,生理鹽水30 mL,高壓注射，注射速率4.0～4.5 mL/s。動(dòng)脈期掃描自采取動(dòng)跟蹤技術(shù)，于腹主動(dòng)脈胸11椎體水平設(shè)置興趣區(qū)，閾值100 Hu,35 s后行門靜脈期掃描。后處理技術(shù):多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)技術(shù)(VRT)及CT血管造影。

內(nèi)鏡組:膠囊內(nèi)鏡檢查，檢查前腸道準(zhǔn)備同CT組，檢查當(dāng)日配置2.5%等滲甘露醇2 000 mL,第1次服用600～1 000 mL,其余2 h內(nèi)服用結(jié)束。采用OMOM智能膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)(重慶金山科技有限公司)，受檢者服用13.0 mm×27.9 mm智能膠囊，隨著腸道蠕動(dòng)運(yùn)行，連續(xù)拍攝經(jīng)過消化道，傳輸信息至圖像記錄儀。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的胃腸診斷放射科醫(yī)師閱片，并得出一致結(jié)論。

1.3 觀察指標(biāo)

① 觀察患者腸道有無病變、病灶部位，判斷食道、胃、小腸、結(jié)腸等出血大致位置，記錄正常、占位、血管性異常、息肉、憩室、炎癥性病變等情況，由2名醫(yī)師共同協(xié)商出血可能原因;診斷結(jié)果以手術(shù)病理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn);占位(脂肪瘤、腺癌、淋巴瘤等)，血管性異常(血管畸形、血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張、靜脈曲張等)。② 大腸、小腸雙充盈法腸道CT造影充盈滿意率:充盈擴(kuò)張4～5分為滿意。腸腔擴(kuò)張程度判斷標(biāo)準(zhǔn):5分，空腸、回腸及各段結(jié)腸、直腸充盈效果較佳，可清楚顯示黏膜，診斷效果好;4分，回腸、結(jié)腸及直腸能良好充盈，但空腸充盈欠佳，清晰顯示黏膜，不會(huì)影響診斷結(jié)果;3分，回腸、直腸與結(jié)腸充盈較佳，空腸充盈較差，黏膜顯示清晰不足，影響診斷;2分，回腸充盈較佳，空腸、直腸、結(jié)腸等充盈較差，黏膜顯示模糊，診斷明顯受到影響;1分，結(jié)腸、直腸無法充盈，腸管增厚無法判斷，空腸、回腸充盈較差，偽影多，無法診斷。③ 比較2組檢出病灶中顯性、隱性出血的檢出率。④ 對(duì)比2組檢測敏感度、特異度，敏感度=真陽性/(真陽性+假陰性);特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 大腸、小腸雙充盈法腸道CT造影的充盈滿意率

40例患者中，大腸、小腸雙充盈法腸道CT造影充盈滿意37例，充盈滿意率為92.50%。

2.2 2組病灶檢出率比較

CT組總體病灶檢出率為75.00%,內(nèi)鏡組總體病灶檢出率為85.00%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組病灶檢出情況比較[n(%)]

2.3 2組檢出病灶中顯性、隱性出血檢出率比較

CT組的顯性出血率、隱性出血率與內(nèi)鏡組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 2組顯性、隱性出血檢出情況比較[n(%)]

2.4 敏感度、特異度

40例患者經(jīng)手術(shù)病理檢查,26例顯性出血、14例隱性出血,CT組敏感度、特異度分別為61.54%、85.71%,內(nèi)鏡組敏感度、特異度分別為76.00%、73.33%,CT組敏感度顯著低于內(nèi)鏡組(P<0.05),特異度顯著高于內(nèi)鏡組(P<0.05),見表3。

表3 2組敏感度、特異度比較

與CT組比較,*P<0.05。

3 討 論

OGIB指常規(guī)上、下消化道內(nèi)鏡檢查未明確病因的疾病，多數(shù)病灶位于小腸，以血管性病變、占位性病變、炎癥病變、息肉病變等原因?yàn)橹鱗5]。根據(jù)臨床出血表現(xiàn)、原因及部位的不同，臨床診斷OGIB的方式也存在差異，而不同診斷方法可直接決定OGIB患者的治療效果[6-7]。首次診斷OGIB時(shí)，臨床多選擇胃十二指腸鏡、結(jié)腸鏡檢查，但胃腸道準(zhǔn)備不充分，會(huì)影響病灶檢出率，或?yàn)殚g隙性黏膜出血，再次檢查則會(huì)發(fā)生活動(dòng)性出血[8-9]。若上述2種檢查仍為陰性，臨床多主張以活動(dòng)性出血(顯性出血)或隱匿性出血(隱性出血)處理。膠囊內(nèi)鏡與推進(jìn)式雙氣囊小腸鏡是目前診斷OGIB的新型技術(shù)，其中膠囊內(nèi)鏡技術(shù)為消化內(nèi)鏡領(lǐng)域的重大進(jìn)展，具有非侵襲性、無放射性損害危害、有較高檢出率的優(yōu)點(diǎn)[10-11]。但這2種方法操作復(fù)雜，適應(yīng)證限制嚴(yán)格，診斷中容易遺漏部分腸管。小腸CT造影是現(xiàn)今用來評(píng)估小腸疾病的新型手段，操作簡單，屬非侵入性操作，具有較高的應(yīng)用價(jià)值[12]。

本研究中,CT組總體病灶檢出率為75.00%,顯性出血率60.00%、隱性出血率40.00%,內(nèi)鏡組總體病灶檢出率為85.00%,顯性出血率67.65%、隱性出血率32.35%,2組無顯著差異(P>0.05),與杜國忠等[13]報(bào)道的大腸、小腸雙充盈法腸道CT造影診斷準(zhǔn)確率73.3%比較無顯著差異。檢出的小腸病變以占位性病變?yōu)橹鳎浯螢檠装Y性病變、血管性異常，但大腸、小腸雙充盈法腸道CT造影對(duì)淺表潰瘍、糜爛及血管性病變的檢出率較低，仍需臨床進(jìn)一步結(jié)合膠囊內(nèi)鏡檢查，以提高病變檢出率。

由于小腸迂曲、冗長，但各段小腸供血?jiǎng)用}來源固定，適度充盈腸管時(shí)，腸系膜上動(dòng)脈分布規(guī)律[14]。因此采用大腸、小腸雙充盈法腸道CT造影，在合理、適度擴(kuò)張腸管時(shí)，可準(zhǔn)確定位病灶供血?jiǎng)用}，明確病灶區(qū)域[15]。本研究中,CT組敏感度61.54%,顯著低于內(nèi)鏡組的76.00%,特異度85.71%,顯著高于內(nèi)鏡組的73.33%(P<0.05)。由此說明，大腸、小腸雙充盈法腸道CT造影對(duì)OGIB有一定診斷價(jià)值，且大腸、小腸雙充盈法腸道CT造影可作為膠囊內(nèi)鏡的進(jìn)一步檢查，明確病因及出血部位。

在選擇大腸、小腸雙充盈法腸道CT造影時(shí)，腸道充盈狀態(tài)的個(gè)體差異會(huì)影響病變檢出，故需選擇合理的腸道對(duì)比劑，其中水無法作為對(duì)比劑，易被腸道吸收，影響腸道擴(kuò)張，而高密度對(duì)比劑會(huì)掩蓋腸道出血區(qū)[16-17]。因此，選擇對(duì)比劑時(shí)，需選擇不易被消化道吸收且能充分?jǐn)U張腸道的，減輕患者不適感。另外，大腸、小腸雙充盈法腸道CT造影對(duì)黏膜表層、微小病變的檢出率較低，而膠囊內(nèi)鏡能清晰顯示小腸黏膜表面的血管畸形、潰瘍、炎癥等，因此二者可相互聯(lián)合，充分發(fā)揮良好的診斷效果[18]。

綜上所述，大腸、小腸雙充盈法腸道CT造影對(duì)OGIB具有明顯的診斷效果，可為其臨床治療提供參考依據(jù)，但該方法對(duì)黏膜表層、微小病變的檢出率較低，故仍需臨床進(jìn)一步結(jié)合其他技術(shù)進(jìn)行診斷，以提高病變檢出率。