鹽酸乙哌立松治療痙攣性腦癱患兒的臨床療效觀察

董建鵬,宋少峰,張 靜,楊 琳

(1.陜西省西安市北方醫(yī)院 兒科,陜西 西安,710043;2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 小兒內(nèi)科,陜西 西安,710043)

小兒腦性癱瘓簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱,是指因不同原因在胎兒或嬰幼兒時(shí)期所致的進(jìn)展性腦損傷，主要表現(xiàn)為姿勢(shì)與中樞運(yùn)動(dòng)障礙，同時(shí)可伴有認(rèn)知、行為等障礙的一類(lèi)疾病，該病是兒童身體殘疾的常見(jiàn)原因之一[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，該病主要與核黃疸、早產(chǎn)、體質(zhì)量過(guò)低、腦缺血缺氧、先天性腦發(fā)育異常、產(chǎn)傷及先天性感染有關(guān)。一旦發(fā)現(xiàn)腦性癱瘓，需要及時(shí)治療，以免病情進(jìn)展而造成患兒終身殘疾，給患兒的家庭及整個(gè)社會(huì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)[3]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，低體質(zhì)量?jī)号c早產(chǎn)兒的病死率顯著降低，但腦癱患兒的發(fā)生率卻顯著上升，因此臨床需重視腦癱的早診斷、早治療[4]。目前，臨床將腦癱分為3個(gè)類(lèi)型，即痙攣型(包括雙癱、偏癱、四肢癱)、共濟(jì)失調(diào)型及混合型、不隨意運(yùn)動(dòng)型(包括徐動(dòng)、張力障礙)。足月?tīng)顟B(tài)下的腦癱患兒普遍為痙攣型腦癱，這也是早產(chǎn)兒腦癱中第二常見(jiàn)的類(lèi)型。痙攣型腦癱患兒肌張力異常增高，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能障礙與姿勢(shì)異常，嚴(yán)重影響患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育及日常生活適應(yīng)能力。目前常用的降低痙攣性腦癱患兒肌張力的藥物包括鹽酸乙哌立松、鹽酸苯海索以及氯硝西泮等，本研究比較了這幾種藥物對(duì)痙攣性腦癱患兒的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年6月收治的84例痙攣性腦癱患兒作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組各28例。Ⅰ組中，男19例，女9例，年齡10個(gè)月～5歲，平均(2.56±1.24)歲，病程3個(gè)月～2年，平均(1.12±0.34)年，其中偏癱10例、雙癱13例、四肢癱5例;Ⅱ組中，男16例，女12例，年齡10個(gè)月～4歲，平均(2.08±0.57)歲，病程2個(gè)月～2年，平均(1.16±0.25)年，其中偏癱9例、雙癱12例、四肢癱7例;Ⅲ組中，男15例，女13例，年齡9個(gè)月～4歲，平均(2.11±0.43)歲，病程2個(gè)月～3年，平均(1.45±0.18)年，其中偏癱8例、雙癱14例、四肢癱6例。3組患者上述一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn):① 患兒符合中國(guó)第9屆全國(guó)小兒腦性癱瘓康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議制定標(biāo)準(zhǔn)[5];② 病程≥1個(gè)月;③ 認(rèn)知能力較好;④ 本次研究已告知患兒監(jiān)護(hù)人知情同意;患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)于本次研究態(tài)度積極，可以完全配合相關(guān)治療與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):① 伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他先天性疾病;② 正在接受其他影響神經(jīng)系統(tǒng)藥物治療者;③ 有視力或聽(tīng)力障礙者，或存在精神障礙性疾病;④ 有腦癱手術(shù)史;⑤ 關(guān)節(jié)固定畸形;⑥ 重癥肌無(wú)力等神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙性病。

1.2 方法

3組兒童均接受康復(fù)治療和藥物治療方案。康復(fù)治療:通過(guò)Bobath法與Vojta法實(shí)施治療。藥物治療:Ⅰ組給予鹽酸乙哌立松片[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司，規(guī)格50 mg,國(guó)藥準(zhǔn)字J20030043]15～25 mg,餐后口服,3次/d,療程為8周。Ⅱ組給予鹽酸苯海索(湖南中南制藥有限責(zé)任公司，規(guī)格2 mg×100片，國(guó)藥準(zhǔn)字H43021062),初起用藥量為1～2 mg,以后每3～5 d將藥量增加2 mg,直到取得滿意療效，且無(wú)藥物副反應(yīng)，療程為8周。Ⅲ組給予氯硝西泮治療(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格2 mg,國(guó)藥準(zhǔn)字H10930004),體質(zhì)量不足30 kg且年齡在10歲以下的患兒初始用藥量為0.01～0.03 mg/(kg·d),分2～3次口服，之后每3 d將藥量增加0.25～0.5 mg,至0.1～0.2 mg/(kg·d),療程為8周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察3組患兒的治療效果、治療前后肌張力變化情況以及不良反應(yīng)情況。① 不良反應(yīng)觀察指標(biāo):頭昏或嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、胃腸道狀況、行為紊亂、神經(jīng)反常反應(yīng)、肌力減退等。② 治療效果[6]:顯效，指被動(dòng)屈曲角度已恢復(fù)正常，或者改善>20 °;有效，指被動(dòng)屈曲角度改善10～20 °;無(wú)效，指被動(dòng)屈曲角度增加<10 °。③ 肌張力:采用Ashworth痙攣5分級(jí)法評(píng)價(jià)3組患兒肌張力情況[7]。未提高肌張力，且患兒肌肉緊張度明顯提高，計(jì)0分;肌張力有輕度提升，計(jì)1分;肌張力有中度提升，計(jì)2分;肌肉緊張度提升，計(jì)3分;受累處肌張力過(guò)大，致使關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲時(shí)十分僵直，無(wú)法完成運(yùn)動(dòng)，計(jì)4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 治療效果對(duì)比

Ⅰ組的治療效果顯著優(yōu)于Ⅱ組和Ⅲ組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 3組治療效果對(duì)比[n(%)]

與Ⅰ組比較,*P<0.05。

2.2 治療前后肌張力變化情況對(duì)比

治療前，各組肌張力水平無(wú)顯著差異(P<0.05);治療后,3組患兒肌張力均有所好轉(zhuǎn)，但Ⅰ組和Ⅲ組的肌張力評(píng)分顯著低于Ⅱ組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后肌張力情況對(duì)比 分

與Ⅱ組比較,*P<0.05。

2.3 治療前后不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

治療期間，Ⅲ組不良反應(yīng)發(fā)生率最高,Ⅰ組不良反應(yīng)發(fā)生率最低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

3 討 論

腦癱是一組進(jìn)展性腦損傷和發(fā)育缺陷所致的綜合征，表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)異常、肌張力障礙、姿勢(shì)反射異常，并可伴有癲癇、智力障礙以及語(yǔ)言、聽(tīng)力與視覺(jué)功能障礙[8]。此外，腦癱所致的殘疾在臨床十分常見(jiàn)。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，許多低出生體質(zhì)量?jī)骸⒃绠a(chǎn)兒、高危兒、重度窒息和黃疸患兒的存活率得到了明顯提升[9]。然而，這些患兒出現(xiàn)的腦損傷可導(dǎo)致腦癱，因此，至今腦癱的發(fā)病率下降并不明顯。在腦性癱瘓中，痙攣性腦癱的發(fā)生率為60%～70%。臨床研究[10]發(fā)現(xiàn)，痙攣性腦癱患兒存在肢體肌張力增高等狀態(tài)，致使肢體活動(dòng)受到限制，表現(xiàn)為姿勢(shì)異常，給其正常運(yùn)動(dòng)帶來(lái)了嚴(yán)重的影響。同時(shí)，肢體活動(dòng)障礙也降低了兒童的運(yùn)動(dòng)功能與生活質(zhì)量，對(duì)其家庭與社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)，而增高的肌張力也是臨床康復(fù)醫(yī)師在治療患兒的過(guò)程中面臨的主要問(wèn)題[11]。

表3 各組治療前后不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

與Ⅲ組比較,*P<0.05;與Ⅱ組比較,#P<0.05。

腦癱患兒的肌張力障礙主要是全身或節(jié)段性，局灶性很少見(jiàn)。腦癱兒童局灶性肌張力障礙，肉毒桿菌毒素注射是其目前最有效和常用的方法[12]。全身性肌張力障礙的治療主要包括口服藥物治療、鞘內(nèi)注射巴氯芬和應(yīng)用抗癲癇藥物來(lái)降低肌張力，但鞘內(nèi)注射巴氯芬的成本相對(duì)較高，在中國(guó)難以推廣[13],而包括苯二氮卓類(lèi)藥物如氯硝西泮、卡馬西平、苯妥英等在內(nèi)的抗癲癇藥物主要對(duì)陣發(fā)性肌張力障礙有效，但缺乏有循證依據(jù)及推薦治療的證據(jù)。口服藥物主要包括抗膽堿能藥物和多巴胺能藥物，最常用的苯海索是一種中樞抗膽堿能藥物，其對(duì)原發(fā)性或繼發(fā)性肌張力障礙的治療效果已得到了肯定[14],許多研究證實(shí)了其在病因?qū)W和臨床應(yīng)用中的有效性，但不良反應(yīng)限制了其使用。鹽酸乙哌立松是一種中樞性肌肉松弛劑，在成人中已經(jīng)用于改善肌張力，但用于腦癱患兒的報(bào)道甚少。

綜合來(lái)看，氯硝西泮、鹽酸苯海索、鹽酸乙哌立松是3種藥效相對(duì)顯著的藥物，本研究將84例小兒痙攣性腦癱患兒分為3組，采用不同藥物治療，結(jié)果顯示，鹽酸乙哌立松組的總有效率以及肌張力改善情況均優(yōu)于其他2組。分析原因，鹽酸乙哌立松是一種中樞肌肉松弛劑，其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用，對(duì)肌肉傳統(tǒng)入神經(jīng)活動(dòng)與γ-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元沖動(dòng)進(jìn)行抑制，可有效改善骨骼肌緊張狀態(tài)[15]。然而，鹽酸乙哌立松不會(huì)在肌梭發(fā)揮作用，而是將γ系統(tǒng)作為介導(dǎo)，進(jìn)一步降低肌梭的敏感性。此外，鹽酸乙哌立松還可調(diào)節(jié)肌肉血液供應(yīng)，并具有鎮(zhèn)痛、抗眩暈功效，且此藥無(wú)鎮(zhèn)靜、催眠作用，能夠有效提高隨意運(yùn)動(dòng)功能，抑制疼痛反射，以免發(fā)生肌強(qiáng)直的不良反應(yīng)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，氯硝西泮的肌張力改善效果僅次于鹽酸乙哌立松，主要原因是氯硝西泮屬于苯二氮卓類(lèi)衍生物，其具有高脂溶性，易于通過(guò)人體的血腦屏障[16],對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)所產(chǎn)生的抑制作用與苯二氮卓類(lèi)藥物相似，其主要藥理學(xué)機(jī)制為通過(guò)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)氯離子內(nèi)流進(jìn)行加速，促進(jìn)細(xì)胞超極化，從而削弱神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，此外氯硝西泮還可放松中樞肌肉并對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用[17]。本研究中，苯海索緩解肌張力障礙的效果最差。此外，氯硝西泮的毒副反應(yīng)發(fā)生率最高，不良反應(yīng)主要包括中樞性不良反應(yīng)和外周抗膽堿能作用[18]。兒童不良反應(yīng)的發(fā)生也與氯硝西泮的劑量和療程有關(guān)。雖然苯海索也有一些不良反應(yīng)，但患兒容易耐受。

綜上所述，痙攣性腦癱患兒應(yīng)用鹽酸乙哌立松治療，可有效調(diào)節(jié)肌張力，改善異常姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)功能，更好地接受康復(fù)治療，不良反應(yīng)發(fā)生率低，臨床應(yīng)用前景較好。本研究尚存在一定的不足之處:① 本研究?jī)H收集干預(yù)前至干預(yù)結(jié)束時(shí)的數(shù)據(jù)，未來(lái)的研究還應(yīng)評(píng)估干預(yù)的長(zhǎng)期影響，以確定該干預(yù)措施是否會(huì)長(zhǎng)期受益。② 評(píng)價(jià)本研究的效果時(shí)未分析生理指標(biāo)，后續(xù)研究中應(yīng)加入客觀指標(biāo)，使研究更加科學(xué)與嚴(yán)謹(jǐn)。③ 兒童腦癱的病因復(fù)雜，各種原因或病情的患兒的治療過(guò)程、費(fèi)用和預(yù)后不同。本研究?jī)H限于樣本采集點(diǎn)等的局限性，難以細(xì)化和平衡樣本采集，入組樣本并不能代表整個(gè)腦癱人群，未來(lái)需擴(kuò)大研究范圍，增加樣本量，使研究成果更具代表性。