針?biāo)幗Y(jié)合治療多囊卵巢綜合征的效果及對(duì)患者激素水平的影響＊

楊改紅，王 京，安俊麗，丁先娥，姜 林，賈小紅

（邯鄲明仁醫(yī)院 邯鄲 056006）

多囊卵巢綜合征是婦科臨床常見的一組異質(zhì)性綜合征，表現(xiàn)為無排卵型月經(jīng)異常、不孕、多毛、肥胖、痤瘡和卵巢多囊性變，給患者造成了巨大的身心痛苦。由于PCOS病因不明、病變機(jī)制復(fù)雜，西醫(yī)臨床目前尚無理想的治療方法，僅以激素治療為主，治療效果并不理想[1]。

PCOS屬于中醫(yī)學(xué)理論中“月經(jīng)不調(diào)”、“不孕”等范疇，虛實(shí)錯(cuò)雜、腎虛血瘀是PCOS 的重要病機(jī)，治則以補(bǔ)腎益精、活血化瘀為法[2]。中醫(yī)治療月經(jīng)失調(diào)、不孕癥具有悠久的歷史和獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，尤其是針灸法體現(xiàn)了中醫(yī)外治法的特色，通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能，糾正PCOS患者紊亂的內(nèi)分泌環(huán)境[3]。本研究探討了針?biāo)幗Y(jié)合治療PCOS的臨床效果及對(duì)患者激素水平的調(diào)節(jié)作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的PCOS婦女120例（2015年7月至2016年1月）進(jìn)行回顧性研究，其中對(duì)照組和觀察組各60例。

觀察組60例，年齡21-36歲，平均27.1±4.0歲，病程6-48 個(gè)月，平均17.3±9.8 個(gè)月，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）25.9±1.9 kg·m-2。對(duì)照組60例，年齡21-36歲，平均26.7±3.8 歲，病程6-54 個(gè)月，平均19.4±10.7 個(gè)月，平均BMI 26.3±2.2 kg·m-2。兩組患者的年齡、病程、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①PCOS 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》（第八版）的標(biāo)準(zhǔn)：主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常（稀發(fā)或閉經(jīng)）、伴有不同程度的肥胖、多毛、痤瘡等；B 超檢查提示單側(cè)卵巢卵泡數(shù)目≥8 個(gè)，直徑＜10 mm；②PCOS 中醫(yī)癥候分型診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，屬于腎虛血瘀證。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡21-40歲；②明確診斷PCOS的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有其他內(nèi)分泌疾?。合忍煨阅I上腺皮質(zhì)增生癥、柯興氏綜合征、卵巢或腎上腺腫瘤、糖尿??；②婦科腫瘤疾??；③近3個(gè)月具有糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史；④對(duì)治療藥物具有嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用桂枝茯苓加味逍遙丸、西醫(yī)常規(guī)療法治療。西醫(yī)常規(guī)療法：在月經(jīng)期或撤退性出血第5 天起服用達(dá)英-35（德國拜耳醫(yī)藥保健公司），連續(xù)應(yīng)用21天，連續(xù)應(yīng)用3個(gè)月經(jīng)周期。桂枝茯苓丸（山西華康醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20053256）6丸/次，2次/天；加味逍遙丸（株洲千金藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z43020940）6 g·次-1，2次·d-1。

觀察組采用桂枝茯苓加味逍遙丸聯(lián)合針刺、西醫(yī)常規(guī)療法治療，桂枝茯苓丸、加味逍遙丸、西醫(yī)常規(guī)療法治療同對(duì)照組。在非經(jīng)期接受針刺治療：主穴取氣海、關(guān)元、足三里、三陰交、配穴取太沖、帶脈、子宮、五樞、維道。針刺得氣后行平補(bǔ)平瀉法，留針30 min。隔日一次。兩組患者均連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.4 療效評(píng)價(jià)及檢測(cè)方法

1.4.1 臨床療效評(píng)價(jià)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)周期、月經(jīng)量與色、腰膝酸軟、性欲、經(jīng)期腹痛、舌質(zhì)淡紫、脈細(xì)澀按照病情程度評(píng)分為0分、2分、4分、6分，評(píng)分越高表示患者癥候病情越嚴(yán)重。

臨床療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，臨床痊愈，患者的中醫(yī)證候積分減少超過95%，月經(jīng)周期恢復(fù)正常，基礎(chǔ)體溫雙相正常且至少維持3 個(gè)月經(jīng)周期；顯效：患者的中醫(yī)證候積分減少超過70%，月經(jīng)周期恢復(fù)至40天以內(nèi)，基礎(chǔ)體溫雙相正常且至少維持2個(gè)月經(jīng)周期；有效：患者的月經(jīng)周期3個(gè)月來來潮至少1 次，中醫(yī)證候積分減少30%以上，基礎(chǔ)體溫雙相正常且至少維1-2個(gè)月經(jīng)周期；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查方法

檢測(cè)并比較兩組患者治療前、治療3 個(gè)月后的血清卵泡刺激素（Follicle Stimulating Hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（Luteotropic Hormone，LH）、雄激素（Testosterone，T）、空腹胰島素（Fasting Insulin，F(xiàn)INS）、瘦素（Leptin）、體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）。分別于治療前、治療3個(gè)月后抽取患者空腹靜脈血，離心分離血清，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)FSH、LH、T、FINS、Leptin，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS16.0 進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉ±s)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)，治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)法；P值＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者的激素水平、BMI變化

兩組患者治療前后的激素水平、BMI 測(cè)定值均符合正態(tài)分布；治療前，觀察組和對(duì)照組的FSH、LH、T、FINS、Leptin、BMI 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，觀察組的LH、T、FINS、Leptin、BMI 均低于對(duì)照組（P ＜0.05），兩組患者治療后的LH、T、FINS、Leptin、BMI均低于本組治療前（P ＜0.05）（表1）。

表1 治療前后兩組患者的激素水平、BMI變化(±s)

表1 治療前后兩組患者的激素水平、BMI變化(±s)

注：與本組治療前比較*P ＜0.05，與對(duì)照組比較#P ＜0.05

組別時(shí)間FSH（/IU·L-1）LH（/IU·L-1）T（/nmol·L-1）FINS（/IU·L-1）Leptin（/ng·ml-1）BMI（/kg·m-2）治療前5.62±1.33 12.64±0.75 2.78±0.21 20.95±4.72 18.56±3.12 25.9±1.9觀察組治療后5.50±0.94 11.52±0.69*#2.16±0.30*#12.81±2.74*#14.72±2.28*#24.5±1.6*#治療前5.51±0.83 12.20±0.75*2.47±0.29*14.87±3.02*15.80±2.49*25.7±1.8*對(duì)照組治療后5.59±0.97 12.77±0.88 2.83±0.27 19.60±4.38 18.11±3.40 26.3±2.2

2.2 治療前后兩組患者的中醫(yī)證候積分變化

兩組患者治療前后的中醫(yī)癥候積分均符合正態(tài)分布；治療前，觀察組和對(duì)照組的月經(jīng)周期、月經(jīng)量與色、腰膝酸軟、性欲、經(jīng)期腹痛、舌質(zhì)淡紫、脈細(xì)澀積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，觀察組的月經(jīng)周期、月經(jīng)量與色、腰膝酸軟、性欲、經(jīng)期腹痛、舌質(zhì)淡紫、脈細(xì)澀積分低于對(duì)照組（P ＜0.05），兩組患者治療后的月經(jīng)周期、月經(jīng)量與色、腰膝酸軟、性欲、經(jīng)期腹痛、舌質(zhì)淡紫、脈細(xì)澀積分低于本組治療前（P ＜0.05）（表2）。

表2 治療前后兩組患者的中醫(yī)證候積分變化/分(±s,n=60)

表2 治療前后兩組患者的中醫(yī)證候積分變化/分(±s,n=60)

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05，與對(duì)照組比較，#P ＜0.05。

中醫(yī)證候治療前觀察組治療后治療前對(duì)照組治療后月經(jīng)周期4.28±0.87 2.11±0.39*#4.30±1.17 2.90±0.83*月經(jīng)量與色4.40±0.90 2.04±0.48*#4.17±1.20 2.89±0.76*腰膝酸軟3.27±0.69 1.45±0.51*#3.16±1.09 1.84±0.57*性欲2.98±0.74 1.29±0.44*#3.02±0.89 1.76±0.61*經(jīng)期腹痛3.37±0.86 1.49±0.52*#3.18±1.13 1.94±0.79*舌質(zhì)淡紫3.42±0.92 1.36±0.39*#3.22±0.78 2.01±0.55*脈細(xì)澀2.97±0.83 1.03±0.45*#2.84±0.90 1.97±0.60*

2.3 臨床療效比較

治療后，觀察組臨床痊愈率20.00%、顯效率53.33%，對(duì)照組臨床痊愈率11.67%、顯效率36.67%，觀察組臨床效果優(yōu)于對(duì)照組（表3）。

表3 臨床效果比較/%(n=60)

3 討論

PCOS 是婦科臨床工作中的常見病、多發(fā)病，也是引起育齡期女性不孕的主要病因之一[4]。PCOS患者體內(nèi)的雄激素處于較高水平，可增強(qiáng)促性腺激素釋放激素脈沖發(fā)生器的活性，增加LH 的分泌，進(jìn)而導(dǎo)致LH/FSH 比值升高，引起卵泡膜細(xì)胞增生、阻止卵泡發(fā)育、成熟[5]。高雄激素血癥是PCOS患者的重要病理特征，過高的雄激素水平可抑制卵泡發(fā)育，患者不能形成成熟的卵泡。雄激素水平持續(xù)升高還會(huì)阻礙卵巢雌激素水平恢復(fù)周期性變化，進(jìn)而影響生育功能[6]。目前西醫(yī)治療PCOS 以激素治療為主，通過補(bǔ)充外源性激素降低雄激素水平，引起月經(jīng)來潮，但外源性激素可抑制自身腺體的分泌功能，副作用明顯，作用持續(xù)時(shí)間短，停藥后易復(fù)發(fā)[7]。

中醫(yī)學(xué)理論將PCOS歸納于“月經(jīng)過少”、“閉經(jīng)”、“崩漏”、“不孕”等范疇，與脾腎陽虛、痰瘀密切相關(guān)[8]。脾氣虛弱、肝郁氣滯可致氣血不暢，沖任氣血生化乏源，無以下注胞宮而致不孕[9]。氣化不利導(dǎo)致痰瘀內(nèi)生，阻滯胞絡(luò)。瘀阻脈絡(luò)又會(huì)阻礙精氣的生化，進(jìn)一步加重脾腎陽虛[10]。治則以疏肝解郁、健脾滲濕、活血化瘀為法。

本研究中采用桂枝茯苓丸、加味逍遙丸口服治療，桂枝茯苓丸為理血?jiǎng)┲矸絼?，具有活血化瘀、消癥散結(jié)之功效。主治婦人宿有癥塊，或血瘀經(jīng)閉，行經(jīng)腹痛，產(chǎn)后惡露不盡，組方包括桂枝、茯苓、丹皮、赤芍、桃仁。加味逍遙丸為和解劑之代表方劑，具有疏肝清熱、健脾養(yǎng)血之功效。主治肝郁血虛，肝脾不和，兩脅脹痛，頭暈?zāi)垦?，倦怠食少，月?jīng)不調(diào)、臍腹脹痛，組方包括白芍、白術(shù)、薄荷、柴胡、當(dāng)歸、茯苓、甘草、丹皮、梔子。兩藥相伍可起到協(xié)同增效的作用。桂枝溫中散寒、活血通絡(luò)。白術(shù)、茯苓健脾滲濕、益氣養(yǎng)心，可利腰臍間血；丹皮、芍藥涼血散瘀、養(yǎng)血和營；當(dāng)歸、桃仁活血化瘀、通經(jīng)止痛。薄荷辛涼升散，助柴胡疏肝透熱、引諸藥入肝經(jīng)。甘草健脾補(bǔ)中、兼為使藥。諸藥合用，使氣血調(diào)暢，有助于攝精成孕[11]。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，下丘腦、垂體是人體內(nèi)分泌的控制中心，下丘腦-垂體-性腺軸是控制人體性激素分泌的分支。丹皮、芍藥等活血化瘀類中藥可提高垂體反應(yīng)性，有助于調(diào)節(jié)紊亂的植物神經(jīng)功能、卵巢激素受體水平，對(duì)下丘腦-垂體-性腺軸產(chǎn)生影響。當(dāng)歸可提高子宮內(nèi)膜ER、PR 含量，促進(jìn)子宮的發(fā)育；熟地可提高血清E2、P含量，降低PRL對(duì)性腺軸的抑制[12]。

針灸治療是中醫(yī)特色外治法，有研究認(rèn)為針刺穴位可激發(fā)機(jī)體自身的生理功能而調(diào)整內(nèi)分泌，促使下丘腦-垂體-卵巢軸功能趨于新的平衡狀態(tài)[13]。本研究主穴取任脈之氣海、關(guān)元，可理氣和血、溫經(jīng)補(bǔ)腎。足三里、三陰交可補(bǔ)中益氣、健脾化濕。配穴取太沖、帶脈、子宮溫經(jīng)通絡(luò)、暖宮化濕；五樞、維道利濕調(diào)經(jīng)。以補(bǔ)腎調(diào)沖、溫陽逐瘀為法，與桂枝茯苓丸、加味逍遙丸聯(lián)合應(yīng)用，起到滋腎益氣、振奮陽氣、調(diào)理沖任之功效[14]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證實(shí)，針刺法可抑制饑餓中樞而抑制攝食，有助于調(diào)節(jié)紊亂的植物神經(jīng)功能、卵巢激素受體水平，同時(shí)可對(duì)下丘腦-垂體-性腺軸產(chǎn)生影響，調(diào)整肥胖的PCOS患者機(jī)體異常的內(nèi)分泌狀態(tài)，促進(jìn)脂肪動(dòng)員和分解[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用桂枝茯苓丸、加味逍遙丸聯(lián)合針刺、西醫(yī)常規(guī)療法治療者治療后的臨床效果優(yōu)于采用桂枝茯苓丸、加味逍遙丸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療者。通過實(shí)驗(yàn)室檢查得出的客觀數(shù)據(jù)也證實(shí)，采用桂枝茯苓丸、加味逍遙丸聯(lián)合針刺、西醫(yī)常規(guī)療法治療者治療后LH、T 均低于采用桂枝茯苓丸、加味逍遙丸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療者，這一結(jié)果提示，采用針?biāo)幗Y(jié)合治療PCOS可使患者的生殖激素水平得到更好的調(diào)節(jié)。

胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)、過度肥胖均是PCOS 患者的主要病理改變。Leptin是一種由脂肪組織分泌的蛋白質(zhì)類激素，參與調(diào)節(jié)機(jī)體糖、脂肪及能量代謝。有研究發(fā)現(xiàn)，高水平的Leptin 可影響優(yōu)勢(shì)卵泡形成而導(dǎo)致不孕[16]。本研究中采用桂枝茯苓丸、加味逍遙丸聯(lián)合針刺、西醫(yī)常規(guī)療法治療者治療后FINS、Leptin、BMI 均低于采用桂枝茯苓丸、加味逍遙丸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療者，這一結(jié)果提示，采用針?biāo)幗Y(jié)合治療PCOS可使患者的內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)得到更好的控制，患者下丘腦-垂體-卵巢軸功能更加趨于平衡狀態(tài)，并有助于控制患者的體重。這是由于針刺治療可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體β-內(nèi)啡肽水平，促進(jìn)第三信使表達(dá)，進(jìn)而控制內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)。

相比于其他的文獻(xiàn)報(bào)道，本研究還細(xì)化觀察了PCOS患者治療后的臨床癥狀改善情況，發(fā)現(xiàn)采用桂枝茯苓丸、加味逍遙丸聯(lián)合針刺、西醫(yī)常規(guī)療法治療者的月經(jīng)周期、月經(jīng)量與色、腰膝酸軟、性欲、經(jīng)期腹痛、舌質(zhì)淡紫、脈細(xì)澀積分均得到更好的改善。這是由于針刺治療取任脈之氣海、關(guān)元，可理氣和血、溫經(jīng)補(bǔ)腎。足三里、三陰交可補(bǔ)中益氣、健脾化濕。配穴取太沖、帶脈、子宮溫經(jīng)通絡(luò)、暖宮化濕；五樞、維道利濕調(diào)經(jīng)。諸穴合用，使氣旺則血行，通則不痛。針刺治療還可溫經(jīng)通絡(luò)、暖宮化濕，使月經(jīng)周期得到改善。

綜上所述，針?biāo)幗Y(jié)合治療PCOS 能顯著的調(diào)節(jié)患者的激素水平、改善患者的臨床癥候、提高臨床治療效果。