薛生白《濕熱病篇》以六經辨析濕熱病規律探究＊

馬 鵬，李群堂，成茂源，鄭秀麗，楊 宇＊＊

（1.成都中醫藥大學基礎醫學院 成都 610075;2.重慶市中醫院 重慶 400011）

薛生白《濕熱病篇》采用三焦辨證方法已被學者廣泛接受[1]。筆者在《薛生白＜濕熱病篇＞與六經辨證》一文中提出“薛生白的三焦分證，只是濕熱之邪病及太陰陽明、郁遏三焦相火后出現的部分兼夾證”[2]，不能囊括濕熱病的全部證候。所以，將濕熱病部分兼夾證表現出的三焦特征總結概括為濕熱病的辨證規律就有以偏概全之嫌。筆者認為，《濕熱病篇》是采用六經辨證體系認識濕熱病的。具體而言，從證候規律來看，“正局”和“變局”是《濕熱病篇》濕熱病分證的兩大綱領，其中，濕熱病的“正局”以太陰、陽明經為中心，在證候上體現出《黃帝內經》的三焦分布特征，“變局”則是指在“正局”的基礎兼見少陽病、厥陰病、太陽病和少陰病；從濕熱病總體病理特征來看，“氣鈍血滯”貫穿濕熱病的始終，是濕熱病“正局”“變局”產生的內在病理基礎。

1 濕熱病之“正局”

濕熱病的“正局”是指濕熱病屬陽明、太陰經的證候，并非“濕熱病病機變化之常”[3]。追溯《濕熱病篇》“正局”、“變局”原文，薛生白謂：“此條乃濕熱證之提綱也……而提綱中不言及者，因以上諸證，皆濕熱病兼見之變局，而非濕熱必見之正局也?！盵4]102濕熱病的提綱是以表述具體的證候為主，并不涉及病機，而且臨床所“見”到的也均是證候。正是基于以上兩點，筆者認為《濕熱病篇》的“正局”與“變局”指的是證候，并非病機。“濕熱病屬陽明太陰經者居多”，陽明和太陰經為濕熱病的病變中心，所以濕熱病的必見之“正局”實指濕熱阻遏陽明、太陰的證候。

1.1 太陰、陽明是濕熱病“正局”的生發中心

綜觀《濕熱病篇》全文，薛生白常把太陰與陽明列在一起論述濕熱病的病位。如“濕熱病屬陽明太陰經者居多”[4]102，“濕熱乃陽明太陰同病也”[4]104，“濕熱之證，陽明必兼太陰者”[4]104等等。太陰主濕，陽明主燥熱，濕熱屬于半陰半陽之邪，同氣相求，故濕熱病的發生發展與太陰陽明密不可分。

1.1.1 陽明是濕熱邪氣“所入之門，所受之處”[5]

陽明胃是濕熱邪氣侵入人體的主要門戶，化熱生火的原點。薛生白謂：“濕熱之邪從表（指太陽經）傷者十之一二，從口鼻入者，十之八九”[4]103，“邪從口鼻而入，陽明為必由之路”[4]111?？诒鞘菨駸嵝皻鈧说氖走^路徑，邪從口鼻而受，循著陽明經進入，“始雖外受，終歸脾胃”。正是因為陽明是濕熱邪氣從口鼻進入人體的門戶，與《傷寒論》風寒邪氣從太陽表傷相對舉，薛生白提出“濕邪初犯陽明之表”[4]105的概念，提示邪氣傷人具有各自特有的生發機制。從六經氣化的角度來看，陽明本燥而標陽，易于化火生熱，濕熱邪歸脾胃，很容易郁遏化火生熱出現但熱不寒，胸痞，汗出渴飲的癥狀。

1.1.2“太陰內傷”是濕熱病發生的內在基礎

濕熱病的發生多有太陰內虛的病理基礎。薛生白謂：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪（指濕熱）再至，內外相引，故病濕熱。”[4]104為了避免學者誤認為這種太陰內虛是由于濕熱邪氣所致，薛生白還明確指出“此皆先有內傷，再感客邪，非由腑及臟之謂”[4]104。因此，從這一點上來看，濕熱病的發生以表里同病、虛實夾雜最居多數。濕熱病的發生不但與太陰虛損有關，病情的輕重也關乎太陰虛損的程度。如薛生白謂：“若濕熱之證，不挾內傷，中氣實者，其病必微?！盵4]104從治療學的角度來看，若平素中氣充實者感受濕熱邪氣，病情也易于康復。因此，太陰內傷是濕熱病發生的基礎、病情輕重及轉歸的關鍵。

基于同氣相求的原則，素體太陰內虛夾痰濕者易于感受濕熱邪氣而發濕熱病。濕熱邪氣多從口鼻而入，循陽明之經侵犯人體，“始雖外受，終歸脾胃”。陽明是濕熱邪氣侵入的途徑、化熱生火的原點，太陰是濕熱邪氣侵入的基礎、病后轉歸的要點。

1.1.3“內外相引”是《濕熱病篇》重要的發病觀

如前所述，“太陰內傷”是濕熱病發生的內在基礎，陽明是濕熱邪氣的“所入之門，所受之處”。與風寒等邪氣傷人的方式不同，濕熱病發生的始動因素可以是因為觸受的熱邪與內濕交結而發病，也可以是直接口鼻吸受濕熱邪氣。但不論是那種方式，濕熱病的最終呈現形式都是表里同病。而導致濕熱病呈現表里同病的重要機理即在于“內外相引”。太陰虛損生濕或濕阻太陰則易于給濕邪或熱邪入侵提供基礎，并且太陰虛損的程度可以影響濕熱病的病程和預后。因此，所謂“內外相引”既指濕熱病發生的內在機原，也提示了濕熱病治療上的關鍵著眼點，即分離濕熱[6]，使不相引[7]，如薛生白謂：“濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速。”[4]110

1.2 濕熱病之“正局”與三焦的關系

學者一般認定薛生白《濕熱病篇》采用三焦辨證的依據有三點：其一，薛生白在《濕熱病篇》中明確提出了濕熱“未嘗無三焦可辨”，如其謂：“濕熱之邪，不自表而入，故無表里可分，而未嘗無三焦可辨。猶之河間治消渴，亦分三焦者是也”[4]110[8]；其二，薛生白演繹了濕熱病三焦變化的證治規律。如第9條“濕邪蒙擾三（王孟英認為‘宜作上’）焦”[4]109，31條“濁邪蒙蔽上焦”[4]119，10條“濕伏中焦”[4]109-110，14 條“濕熱阻閉中上焦”[4]113，11 條“濕流下焦”[4]110；其三，薛生白提出濕在三焦的治療法則。如濕濁蒙蔽上焦，輕者“宜用極輕清之品，以宣上焦陽氣”[4]109，重者“宜涌泄”[4]119，如濕“病在中焦氣分，故多開中焦氣分之藥”[4]109；“濕滯下焦，故獨以分利為治”[4]110。

考察這些文字似乎易于得出《濕熱病篇》三焦辨治的結論。但筆者細繹原文后發現（具體見表1），這些“中上二焦”“下焦”“三焦”的名詞與《溫病條辨》的三焦不同，并非上焦（心肺所屬）中焦（脾胃所主）下焦（肝腎所主），而是以胃為界線的上中下位置劃分，如“濕邪蒙蔽上焦”的證候指的是胃氣不舒的脘腹痞悶，濕阻下焦指的是太陰內虛夾濕的下利。事實上，《濕熱病篇》所論的三焦源于《黃帝內經》，如《靈樞·營衛生會篇》云：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中”，“中焦亦并胃中”，“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲出焉”[9]。

表1《濕熱病篇》條文與自注對照表

歸納原文，筆者總結出了濕熱病“正局”的三焦分布表（表2）。分析此表可知，濕熱證因其病發即是表里同病，“故無表里可分”，因其證候具有三焦特征，確實“未嘗無三焦可辨”[4]110，但此處的“辨”并非濕熱病的三焦辨證而是分析確定的意思，即確定濕熱病之“正局”證候的三焦定位。至于《濕熱病篇》中提到的宣通上焦陽氣、分利等的治法，僅是薛氏借用當時習用的措辭來表達濕熱病“正局”出現病位上下偏移后具體論治方法，并不能構成嚴格的三焦辨治體系。

表2 濕熱病“正局”三焦分布表

綜上，可以知道，薛生白《濕熱病篇》中“上焦”，“中焦”，“下焦”，“中上二焦”等三焦，實乃《靈樞·營衛生會篇》中生理位置之三焦；《濕熱病篇》論述濕熱病“正局”有三焦分布的特征。這些不足以說明薛氏的本意是用“三焦辨證”的方法完成對濕熱病總體發生發展規律的認識和寫作的，六經辨證才是薛生白認知濕熱病的基礎。

2“氣鈍血滯”是濕熱病的基本特征

濕邪郁阻氣血的觀點遍布《濕熱病篇》。比如“陽為濕遏而惡寒”，“濕蔽清陽則胸痞”[4]103，“濕遏衛陽之表證”，“濕邪之郁熱上蒸”[4]105，“濕熱蘊結胸膈”，“濕熱阻遏膜原”[4]108，“濕邪蒙繞上焦”，“濕伏中焦”[4]109等?？疾爝@些“遏”“蔽”“蘊”“阻”“蒙”“滯”“閉”“留”“困”等與“濕”相接的高頻詞語，可以看出濕邪困阻氣血的特征。與風寒邪氣傷人陽氣的觀點類似，易于阻滯氣血是濕熱邪氣傷人的基本特點。若從濕邪傷人的結果來認識，薛生白提出的“氣鈍血滯”[4]120一說最為精準。

“氣鈍血滯”體現在具體的臟腑經絡上，既可以表現出濕滯陽明的胸痞[4]103、甚至神昏笑妄[4]108、舌白口渴[4]112、脘悶[4]109、嘔惡[4]114、大便不通[4]108等癥，也有濕阻太陰的四肢倦怠[4]103、身重關節疼[4]105、自利尿赤[4]110、腹痛下利[4]117等癥。以上所列的陽明、太陰證候即屬于薛生白所謂的“濕熱必見之正局”[4]102。在濕熱病的發生發展中，濕熱易郁遏游行于少陽三焦的相火導致“耳聾干嘔”，引動厥陰風火導致“發痙發厥”[4]102也是不可忽視的要點，因此，薛生白將濕熱所致的少陽、厥陰證等定為濕熱病“兼見之變局”[4]102?？傊瑵駸岵〉摹罢帧焙汀白兙帧熬w現出了濕邪郁阻氣血導致“氣鈍血滯“的病理特征。

3 濕熱病之“變局”

濕熱病之“變局”指“正局”以外的其他證候?！稘駸岵∑氛摷暗摹白兙帧币陨訇枱嵊艉拓赎庯L火最為典型。究其原因與濕熱邪氣易阻滯氣血導致“氣鈍血滯”的病理特征有關。

3.1 濕熱郁遏相火是出現少陽熱郁的關鍵

考察《濕熱病篇》的少陽證主要以嘔惡和寒熱往來為主，分別列在第1條、第8條、第15條、第16條、第27條。薛生白認為“病在二經（指太陰陽明經）之表，多兼少陽三焦”[4]102，而形成少陽熱郁的關鍵在于“蓋太陰濕化，三焦火化……若濕熱一合，則身體中少火悉化為壯火，而三焦相火未有不起而為瘧哉?！盵4]111據此可見，濕熱郁遏游行于少陽三焦的相火是出現少陽熱郁的關鍵，其中嘔惡和寒熱往來是少陽熱郁的代表證候。

3.2 肝腎素虛、火氣郁閉是出現厥陰風火的前提

痙厥證被薛生白視為厥陰風火的典型證候，分別列在第1條、第4條、第5條、第7條、第23條、第34條?！帮L火閉郁”是引發厥證的要點之一，如薛生白謂：“蓋痙證風火閉郁，郁則邪勢愈甚，不免逼亂神明，故多厥?！盵4]106肝腎素虛是引發痙厥的要點之二，如薛生白謂：“若肝腎素優，并無里熱者，火熱安能招引肝風也?！盵4]111因此，可以認為肝腎素虛、火氣郁閉是出現厥陰風火的前提，而郁閉氣血的病理因素即為濕熱。

《濕熱病篇》第4條歷來受到醫家關注。有質疑藥不投病者，比如王孟英就認為“地龍殊可不必，加以羚羊、竹茹、桑枝等亦可”[4]105，加重了原方平鎮肝氣的作用。也有高度評價并于臨床中廣泛使用此條者，比如李士懋[10]以“舌紅苔黃膩，脈濡數”為診斷要點，將《濕熱病篇》第4 條用于治療內科常見的肢體酸沉、疼痛、麻木、憋脹、腫脹、痙攣、抽搐、轉筋、僵硬、萎縮、歪斜等癥，取得良好效果。筆者認為第4 條是薛生白治療濕熱病早期發痙（“三四日即口噤”）的證治。而引起濕熱病早期出現痙厥的原因在于濕熱困阻經絡氣血，故“選用地龍、諸藤，欲其宣通脈絡耳”[4]105，“厥證用辛，開泄胸中無形之邪也”[4]107，濕開熱透，痙厥自止。若濕熱病進一步發展，濕熱化火燔灼肝經耗傷真陰后出現痙厥之證，則須使用重劑平肝潛陽之品，如《濕熱病篇》第5條、第7 條所示，此非辛泄之品所能及也。因此，濕熱痙厥的早期治療以辛涼泄熱為主，中后期的治療則以咸寒清熱為主，二者治則相反若是，但確是病情所需。這屬于濕熱所致的痙厥的特有病理特征。

3.3 病在太陽是濕熱邪從表傷的少見形式

濕熱之邪是薛生白研究的對象。薛氏認為濕熱邪氣多從口鼻而入，陽明主燥，太陰主濕，故早期以陽明、太陰經證為主。但也有部分濕熱邪氣（特別是濕邪）可從太陽之表傷（“從表傷者，十之一二”），這種濕邪入侵的途徑以暑月傷寒最為多見，如第40條、第45條，屬于濕熱病的類證[11]。

值得提出的是《濕熱病篇》第2 條和第3 條。第2條（“濕熱證，惡寒無汗，身重頭痛，濕在表分”）名為陰濕傷表，實為濕熱受自口鼻之陽明之表、濕重遏制陽氣的證候。第2條所列的方藥僅可暫用，一旦寒解熱透，濕邪化熱，汗出不惡寒則需要改弦易撤，另立新法，比如第3條所示。第3條（“濕熱證，惡寒發熱，身重關節疼，濕在肌肉，不為汗解”）較第2 條病位略深，而且熱邪漸盛。這種情況不但要辛涼解表，更要重用清利濕熱之品，“不欲濕邪之郁熱上蒸，而欲濕邪之淡滲下走耳”。因此，第2條和第3條所示的并非病在太陽的濕熱證，而是病在陽明太陰之表的濕熱證，與暑月寒濕證截然不同。

3.4 病入少陰有寒熱兩端

濕熱病久也可進入少陰一途，有熱化和寒化兩端。薛生白在第24條展示了濕熱證，十余日后出現的少陰熱證（“下利咽痛，口渴心煩”），第25 條展示了濕熱證從陰化寒、“濕中少陰之陽”的少陰寒證（“身冷脈細，汗泄胸痞”）。畢竟濕熱邪氣與風寒不同，更易于郁阻氣血、從陽化熱，故較少出現單純的少陰證，薛生白論述亦不多。

4 小結

隨著自然環境和社會環境的變化，濕熱病的發病率逐年上升，正成為醫患共同面對的難題[12]。如何解決這一問題，《濕熱病篇》為我們樹立了典范?！稘駸岵∑芬粤洷嬷螡駸岵13]。筆者此文僅圍繞薛生白如何以六經分析濕熱病證候，得出“正局”和“變局”是其分辨濕熱病證候的兩大綱領，其中“正局”以太陰陽明經證候為中心并體現出三焦分布特征?！稘駸岵∑返摹叭埂痹从凇饵S帝內經》，是以胃為界限而劃分的三焦，與后世吳鞠通《溫病條辨》的以臟腑構成的三焦（上焦心肺所主，中焦脾胃所主，下焦肝腎所主）不同。因此，后世學者認為《濕熱病篇》的辨治體系采用三焦辨證[14,15]，恐屬誤讀。“變局”則展現了濕熱邪氣與其他四經（指太陽經、少陽經、少陰經和厥陰經）的關系。限于篇幅的原因，本篇主要探討濕熱病六經證候特點，筆者接下來將在相關文章中再具體闡釋薛生白《濕熱病篇》的六經治法和方藥規律。