某三級甲等醫院藥品短缺現狀與對策研究

陳燕華，柯 洪，黃永亮

（成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610041）

近年來，藥品短缺已成為全球衛生保健領域的重大挑戰和世界性問題[1-3]。當前，我國的藥品短缺現象凸顯，嚴重危及公眾健康[4-5]。為深入了解藥品短缺狀況，本研究中回顧性分析了四川省某三級甲等醫院2015年7月至2018年6月藥品短缺情況，探討短缺原因及應對措施，為有效解決藥品短缺問題提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從醫院信息系統（HIS）提取某三級甲等醫院2015年7月至2018年6月的藥品采購計劃數據、供應商配送數據，包括藥品名稱、規格、生產廠家、計劃時間和配送時間等，結合藥品庫房缺藥登記記錄，分析缺藥持續時間及短缺原因。

1.2 判斷標準

結合文獻[6-10]，將藥庫發出計劃超過30 d未送達的藥品、長期不能按計劃數量配送、頻繁更換配送公司或生產廠家的藥品視為短缺藥品。同時，參照遼寧省、江蘇省的分類方法，將短缺藥品分為3類[9-10]：連續6個月及以上不能正常供應的藥品為一類短缺藥品；連續3個月及以上不能正常供應的藥品為二類短缺藥品；連續1個月及以上不能正常供應的藥品為三類短缺藥品。

1.3 方法

采用雙錄入的方式將數據錄入Microsoft Excel軟件，并進行分類統計，采用 SPSS 21.0統計學軟件進行分析。計數資料以率(%)表示，采用 χ2檢驗。檢驗水準 α＝0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 短缺藥品的構成

共有西藥（965個）和中成藥（405個）1 370個品規；有128個品規發生短缺，短缺率為9.34%，其中西藥短缺率為 12.44%（120 ／965），高于中成藥的 1.98%（8／405，P ＜ 0.01）。國產藥品短缺率為 9.90% （126 ／1 273），高于進口藥品的 2.06%（2 ／97，P ＜0.05）。

2.2 短缺藥品的藥理分類

根據《新編藥物學（第17版）》對128個短缺藥品進行分類，詳見表1。

2.3 短缺頻次分布

短缺藥品中，出現1次短缺的有106個(82.81%)，

表1 短缺藥品藥理分類（n＝128）

出現 2次的有 17個（13.28%），3次及以上的有 5個（3.91%）。其中，多巴胺注射液、利多卡因注射液、哌唑嗪片、間羥胺注射液出現3次，葉酸片出現4次。可見短缺藥品多為低價藥或急（搶）救藥。

2.4 短缺持續時間

短缺持續時間直接反映短缺的嚴重程度。一類短缺最嚴重，占 42.19%（54 ／128）；二類短缺 17.19%(22 ／128）；三類短缺 40.62%(52 ／128）。

2.5 短缺藥品價格分布

3元以下的藥品最易短缺，短缺率為52.38%（55／105），占短缺藥品的 42.97% （55 ／128）；10 元以下藥品的短缺率為 40.09%（85／212），占短缺藥品的 66.41% （85／128）。詳見表2。

表2 短缺藥品價格分布

2.6 短缺原因

共發生156次短缺，短缺主要原因為藥品采購價格低，企業停止供應，占 48.72%（76 ／156）；其次為原料短缺及壟斷致生產企業產能不足。詳見表3。

3 討論

3.1 藥品短缺的特點

單價在10元以內的藥品短缺率超過40%，發生短缺的藥品大部分單價在30元以內。可見，價格過低是導致短缺的根本因素。西藥比中成藥更易短缺，可能與西藥相對于中成藥而言生產廠家多、競爭大、利潤更低有關。國產藥品比進口藥品更易短缺，一方面進口藥品多為原研藥，企業在招標采購環節對價格的把控性強；另一方面，國產藥品多為仿制藥，生產企業眾多，為中標或獲取更多市場企業不惜壓低報價，一旦市場不穩定極易出現短缺。

表3 短缺原因統計結果(n＝156)

3.2 藥品短缺的根本原因

醫院層面：造成短缺的原因主要在內部管理方面，如亞甲藍注射液、甲萘氫醌片等用量少的藥品，藥房和藥庫工作人員在領藥和制訂計劃時易忽略，從而導致短缺。各病區的搶救車備藥進行近效期更換時，因涉及范圍廣，且藥房工作人員對這部分藥品使用情況了解不完全，在庫存有限的情況下可能會出現短缺。收治病種的變化及藥品用量的異常波動也可能導致短期的缺貨現象。部分低價藥和急／搶救藥價格上漲過快、過高，醫院調價程序不能跟上市場價格上漲的步伐，出現暫時性缺藥。另外，受“以藥養醫”的影響，醫生用藥具有選擇傾向性和主導作用，也導致價格低廉的藥品用量逐漸下降，甚至消失。

藥品經營企業層面：我國的藥品經營企業主要通過賺取傭金的方式盈利，配送費用普遍為藥品價格的3%～8%。為實現利益最大化，企業傾向于配送高利潤產品，對于利潤低或用量小的藥品，經營企業往往不愿儲備或儲備有限，極易出現短缺，這類藥品以價格低廉的經典老藥居多。近年來，部分急救／搶救藥品、低價藥品貨源稀缺，價格波動大，出于成本及藥品效期考慮，往往儲備不足，一旦價格上漲，極易出現哄搶性購買，出現大面積假性短缺。有的藥品生產企業要求經營企業先打款后發貨，而經營企業與醫院的結算方式為按賬期支付，為緩解資金壓力及運營成本，經營企業儲備有限。

生產企業層面：價格在很大程度上直接影響生產企業的積極性，促使企業優化生產資源，減產利潤薄弱的品種，停產長期虧損的品種[11]。部分藥用原輔料利潤低、生產廠家少、資本市場對原料藥的壟斷、環保整治工作關停部分未達標企業等多方面因素造成原料藥價格節節攀升，進一步加劇了原料藥短缺，導致減產、停產。生產企業間的惡性競爭是導致藥品短缺的又一因素。我國仿制藥企業眾多，競爭激烈，企業為應對各省招標采購政策不惜壓低價格換取市場，甚至惡意投標造成價格虛低，中標后又不能保證供應，造成人為短缺。

藥品政策層面：以價格為導向的藥品招標政策對于遏制藥價虛高問題確實起到了舉足輕重的作用，但只限高不保低的招標采購方式，導致部分藥品陷入一招標就降價、一降價就缺藥的怪圈，特別是一些經典老藥[12-13]。“兩票制”的大力推行，使得藥品流通領域面臨重新“洗牌”，無形中加大了生產企業對藥品供應鏈的控制權，難免出現一些藥品短缺問題。缺乏完善的短缺藥品信息共享平臺，公眾獲取藥品短缺信息途徑有限，無法做到提前預防。多部門協作機制不完善，藥品短缺監管的條塊化分割造成執法力量的分散，藥品供應監管困難。對于因未提前申報而造成的藥品短缺企業無監督處罰機制，也無應急預案。

3.3 對策與建議

優化庫存結構，建立缺藥預警機制：醫療機構應根據實際情況合理設置藥品庫存閾值，對庫存不足的藥品進行實時報警[14]。適當增加用量小、價格低、臨床必需的藥品庫存，減低短缺風險。建立藥品供應商缺藥預警與考核機制，強制要求供應商及時反饋缺藥信息，及時發現潛在短缺藥品，及時向臨床醫生發布藥品短缺信息預警，并提供替代藥品信息。加強與區域內醫療機構的聯系，共享缺藥信息，實現短缺藥品的區域調配。

建立生產企業停產申報制度，強化經營企業責任意識：藥品生產企業對擬停產的藥品，需至少提前6個月上報全國短缺藥品信息監測系統，若因各種原因而存在潛在短缺風險的藥品，生產企業應至少提前3個月在省級主管部門備案，并發布公告[15-16]。藥品經營企業設置藥品庫存預警，對于庫存緊張的藥品，提前告知醫療機構庫存情況，并積極采取措施，如緊急調配貨源、尋找替代藥品等，協助醫療機構應對潛在的短缺。

加快短缺藥品信息平臺建設，完善相應的保障措施：依托國家藥品供應保障綜合管理平臺構建短缺藥品監測系統，機構和個人可通過平臺上報并獲得藥品短缺信息及替代藥品相關信息[17]。建立自上而下的藥品短缺處理程序，對于多省市同時出現的短缺藥品由國家統一協調，縮短應急響應時間；完善藥品定價及招標政策，合理設定藥品價格紅線，既要限高也要保底，將藥品質量、價格、供應能力納入招標考核標準；采取帶量采購、定點生產、省際聯合采購、多種方式相結合的模式確保短缺藥品的生產、供應；加快小品種生產基地建設，對短缺藥品按短缺程度不同及藥品的可替代性實行多級儲備，并建立儲備聯動機制；建立企業失信名單管理制度，取消失信企業當年所有藥品在全國各省的招標資格，加大企業違規處罰力度，杜絕惡意競標；加快原輔料審批，扶持原料企業發展，建立原料藥價格追溯機制，嚴厲處罰原料藥投機倒把行為，維護正常的市場秩序。