心肌梗死伴高血壓患者二級預防用藥依從性影響因素調查

鐘 薇，符楊麗，王 玲

（海南省人民醫院醫療保健中心，海南 海口 570311）

我國急性心肌梗死發病率較高，且逐年上升[1]，二級預防措施能明顯降低心肌梗死后心血管事件的發生風險[2]，主要包括危險因素控制、飲食控制、運動鍛煉、藥物治療[3]。其中藥物治療是院外預防和治療慢性疾病的主要方式，長期服藥患者依從性隨出院時間的延長有降低趨勢[4-5]，嚴重影響治療結局。本研究中對216例心肌梗死伴高血壓患者進行院外隨訪，以了解我院患者院外用藥的依從性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合急性心肌梗死診斷標準[6]；符合《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》標準[7]；年齡35～70歲，性別不限；好轉出院；接受門診隨訪；高中及以上文化程度；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

排除標準：既往心臟介入或冠脈搭橋術史；活動性消化道潰瘍影響藥物吸收；精神疾病；凝血功能障礙；妊娠期或哺乳期；過敏體質；預計生存期不足6個月；隨訪時死亡、失聯。

病例選擇與分組：選取我院心內科2015年10月至2017年2月診治好轉出院的心肌梗死伴高血壓患者216例，均隨訪至出院后12個月。其中，男134例，女82 例；年齡 41～68 歲，平均（52.39±8.75）歲；高血壓平均病程（11.41 ± 6.24）年。

1.2 調查方法

問卷調查：對所有患者進行隨訪，問卷為我院自行擬制，包括患者主要信息(如姓名、性別、年齡、文化程度、月收入、是否有醫保、口服藥物種類、數量、用藥情況、換藥或停藥的時間及停藥原因等)，以及患者對二級預防用藥的知曉程度(以知曉率表示)。

用藥依從性評價：采用Morisky-Green評價標準，從4個問題評估，4個“否”即用藥依從性佳，有1個及以上“是”為用藥依從性不佳。

1.3 統計學處理

采用SPSS22.0統計學軟件分析。計數資料以率（% ）表示，行 χ2檢驗；Logistic多因素分析影響用藥依從性的因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 知曉程度、用藥現狀

所有患者均隨訪1年，其中109例患者知曉二級預防用藥，知曉率為50.46%。出院后，鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）／血管緊張素受體Ⅱ抑制劑（ARB）、他汀類藥物、β受體阻滯劑停藥率較高，阿司匹林停藥率最低。詳見表1。

表1 患者住院和出院二級預防用藥情況（n＝216）

2.2 用藥依從性

依從性不佳患者有77例，64.35%的患者Morisky-Green評價較好。依從性不佳的主要原因包括對藥物療程不了解、癥狀改善后停藥及遺忘。詳見表2。

表2 用藥依從性不佳原因（n＝77）

2.3 影響用藥依從性的原因

患者出院后用藥依從性與性別、文化程度、是否參保無關（P ＞ 0.05），與年齡、月收入、口服藥物種類、高血壓病程有關（P ＜0.05）。詳見表 3。

表3 出院后用藥依從性影響因素分析[例（%）]

2.4 影響用藥依從性的多因素分析結果

以用藥依從性是否良好（0＝不佳，1＝良好）為因變量，可能影響因素為自變量，建立Logistic多元回歸分析模型，逐步法排除無關項目，月收入不超過3 000元、口服藥物種類不少于3種、高血壓病程不短于5年是影響心肌梗死伴高血壓患者的危險因素。詳見表4。

3 討論

急性心肌梗死患者早期積極再灌注治療后的二級預防十分重要，藥物治療是二級預防的主要內容之一，急性心肌梗死患者多伴有高血壓等基礎疾病，常聯合服用多種藥物，包括抗血小板藥物、ACEI／ARB、β受體阻滯劑、他汀類調脂藥物等。GOTTLIEB等[8]的研究顯示，老年急性心肌梗死患者院外用藥中阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI、他汀類藥物的應用率分別為 93.6%，78.5% ，74.6% ，79.3% ；DE RUIJTER 等[9]的研究顯示，老年急性心肌梗死患者院外用藥中阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI、他汀類藥物的應用率分別為88%，71%，58%，47%。本研究結果顯示，心肌梗死伴高血壓患者出院后，鈣離子拮抗劑、ACEI／ARB、他汀類藥物、β受體阻滯劑停藥率較高，阿司匹林停藥率最低。未按指南開具處方是影響β受體阻滯劑和ACEI的主要原因，用藥過程中轉氨酶升高是影響他汀類藥物應用的主要因素。藥物過敏、凝血機制障礙、消化道疾病是影響抗血小板藥物應用的主要原因，而用藥依從性差對用藥也有較大影響。

表4 影響用藥依從性的Logistic多因素分析

本研究中患者對二級預防用藥的知曉率僅為50.46%，表明約半數患者對藥物治療認知較少，存在隨意停藥現象。心肌梗死患者二級預防需長期服用多種藥物，而具備一定的經濟條件是堅持服藥的先決條件[10]。本研究中藥費昂貴（14.29%）也是導致用藥依從性差的主要原因，提示患者經濟條件水平制約著藥物應用率和用藥依從性。單因素分析顯示，72.23%的用藥依從性差患者月收入低于3 000元，多因素分析月收入低于3 000元增加2.672倍停藥風險。殷白丁[11]的研究顯示，經濟狀況直接影響患者用藥依從性，是用藥依從性差的獨立影響因素。

心肌梗死伴高血壓患者二級預防聯合多種藥物治療，而藥物存在多種劑型、多種給藥途徑，服藥過程煩瑣與用藥依從性不佳直接相關[12]，長期聯合用藥、一日多次用藥同樣會導致用藥依從性下降[13]。本研究中服用依從性不佳中75.32%的患者服用種類在3種以上，高于服藥依從性良好患者的57.55%。多因素分析顯示，口服種類不少于3種增加3.621倍停藥風險。本研究結果顯示，高血壓病程與用藥依從性有關，58.44%的高血壓病程5年以上患者用藥依從性普遍較差。多因素分析顯示，高血壓病程不短于5年增加2.862倍停藥風險，提示高血壓病程越長患者用藥依從性越差，可能與患者長期服藥，自覺癥狀改善后隨意停藥有關。

綜上所述，心肌梗死伴高血壓患者對二級預防用藥知曉率低，院外用藥依從性較差，經濟條件差、口服藥物種類過多、高血壓病程長是影響患者院外用藥依從性的主要因素。因此，應加強心肌梗死伴高血壓患者二級預防用藥的健康教育，普及行為干預，開展藥物服務，提高心肌梗死伴高血壓患者用藥依從性。