“兩票制”政策對四川省某縣級醫院藥品采購的影響

郭益靜，唐仕煒 ，周明勇，劉澤玉，鄭詠池

（四川省都江堰市人民醫院，四川 成都 611830）

“兩票”是指藥品生產企業到流通企業開1次發票，流通企業到醫療機構開1次發票，我國公立醫療機構在藥品采購中要切實做到“兩票制”[1]。四川省公立醫療機構要求在2017年4月6日至9月6日的過渡期做好藥品采購“兩票制”工作[2]。我院作為一家三級乙等綜合性縣級醫院，堅決執行四川省衛計委的“兩票制”政策。本研究中收集了醫院在“兩票制”正式實施后1年內的藥品采購數據（中藥飲片尚未實行，將其排除），分別從我院配送公司情況、藥品品規、藥品價格等方面考察了“兩票制”對處于采購終端的醫療機構的具體影響，為國家藥品采購政策的制訂提供參考。

1 “兩票制”對醫院藥品配送公司的影響

1.1 配送金額

“兩票制”實施前1年，有24家藥品配送公司對我院供給藥品，若以平均值計算得每家公司在藥品采購中所占份額約為4%，實際上各配送公司在我院所占份額呈非均勻分布，市場份額超過了4%的配送公司僅有8家，其所占份額之和高達 68.68%，其余 16家僅占31.22%。“兩票制”實施后，除1家配送公司的市場份額減少至2.63%外，市場份額高于4%的公司依舊是以前的7家公司，無別的公司進入，但配送份額向少數大型公司集中的趨勢更明顯，這7家公司的份額已達72.03%。剩余18家公司中，1家配送公司被替換，11家公司的份額減少。另外，全國性大型配送企業獲授權品規更多，在“兩票制”實施后，其優勢更加明顯，如在我院配送金額中占前2位的國藥集團西南醫藥有限公司、國藥控股四川醫藥股份有限公司均屬同一家大型藥物配送集團，其份額已由“兩票制”實施前的28.58%上升至32.4%，總金額增加了 1 303.9萬元。

1.2 品規數

由于各藥品品規的價格不同，公司的配送金額與其所配送的品規數有一定關系，但并非簡單的正比例關系，如“兩票制”實施前的品規數量最多的前5家公司的金額排名卻分別為第 2，7，1，13，3 位。“兩票制”實施后，藥品品規向配送量大的公司集中的趨勢更加明顯，實施前配送金額大于平均值的8家公司中，有6家公司品規數量增長；其余16家（新開戶公司除外）中，14家公司的品規數量減少。品規數量增加也以大公司為主，如在我院配送金額中占前2位的公司均屬于國藥集團，這2家公司在金額中所占份額已由“兩票制”實施前的28.58%上升至32.40%，而品規量共增加了36個，在所有企業中表現最突出。

2 “兩票制”對我院藥品采購的影響

2.1 品規

藥品品規在某個區域內常有多家配送公司具有廠家授權，在醫院的日常采購工作中，當某個藥品因原配送公司無法及時提供時，為保障臨床用藥需求，醫院會直接從其他公司臨時調貨。同時，一些品規因某些原因也會從原公司轉移到其他公司，可導致多個公司配送的情形。“兩票制”正式實施后1年內，對醫院采購的所有品規的配送公司數，采用 χ2檢驗對“兩票制”實施前后比較，對藥品的配送公司構成產生了顯著性影響（P＜0.05），超過2家的品規數量顯著降低，藥品臨時到其他公司調貨或轉配送的現象明顯減少。詳見表1。

表1 兩票制實施對各品規的相應配送公司數量影響

2.2 價格

“兩票制”正式實施后1年內的藥品價格變化情況見表2。“兩票制”對藥品價格產生了顯著影響（P＜0.05）。在總品規數基本不變的情況下，價格降低的品規數量顯著減少，降價品規占總品規數的比例由實施前的24.68%下降至2.64%；而價格上漲的品規數僅稍有減少，漲價品規占總品規數的比例由實施前的7.59%下降至7.20%。藥品價格變化的具體區間范圍見表3。實施前，降價的品規中只有60.32%的降幅不超過10%，其次有20.65%品規的價格降幅為10% ～20%，8.91%的品規降幅為20%～30%，而實施后藥品降幅大部分（84.62%）不超過 10%，其他降幅的品規比均為3.85%，可見，“兩票制”實施后，在降價品規數量減少的同時，降幅也顯著減少。“兩票制”對漲價品規數量影響較小，但價格微漲（≤10%）的品規所占比例卻顯著降低，由以往的25.00%降為12.68%，在其余漲價區間上品規比例變化較少，但“兩票制”實施后在漲價幅度上創了新高，特別是臨床必需或搶救藥品的價格出現了大幅上漲，如臨床必需的硝酸甘油注射液（規格為每支1 mL ∶5 mg）由 0.78 元 ／支上漲為 16.5 元 ／支，上漲了20.15倍。

表2 “兩票制”實施對藥品價格的影響[個（%）]

表3 “兩票制”實施前后藥品降價、漲價情況[個（%）]

2.3 及時性

配送公司常因某些原因不能將醫院藥劑科所需藥品按時送達，“兩票制”實施后表現得更加明顯。許多藥品特別是授權配送公司少的品規更易存在延遲送貨的情況，突出表現在我院藥劑科對全院發布的缺藥通知數量顯著上升。初步統計，我院的缺藥短信數量已由約10次／年上升至20次／年。如四川省藥品采購網列為常用低價藥品的別嘌醇片，目前只有3個生產廠家掛網，且僅有0.1 g／片的規格，該藥在我院最近一次的進貨時間為2017年7月27日，其100片／瓶規格的進貨價為42.0元／瓶，而在零售藥店的價格已超過100元，配送公司向醫院申請將供貨價提高到99元／瓶，由于價格特別偏高而醫院暫未采購，造成長達1年多的斷貨。藥品的短缺給臨床醫師對患者的治療帶來許多不便，如抗菌藥物、抗腫瘤藥物的斷藥易使治療效果大打折扣，引起醫患糾紛，使臨床科室對藥劑科藥品保障不滿。

3 討論

“兩票制”提高了藥品配送的集中度。我國藥品配送企業目前數量龐大，藥品流通行業集中度也相對較低。“兩票制”的推行，必將淘汰大量流通行業中缺乏核心競爭力的小企業。首先，藥品生產企業銷售模式的改變將使流通企業數量減少[3]。以往，我國藥品生產企業常將藥品底價銷售給代理商，再經多重代理、層層轉包而加價直至中標價。“兩票制”實施后，生產企業為使藥品中標價保持相對穩定，必須提高出廠價，收入也會隨之大幅增加。其次，“營改增”稅收改革使藥品經營企業的稅收成本增加，促使其銷售模式作出了相應調整，如選擇與綜合能力突出的大型流通企業合作，或將原有代理商兼并乃至自建商務體系，導致流通企業的數量減少[4-5]。其次，政府監管力度逐漸加強。因原有監管體系存在“板塊分割”的問題，衛健委與市場監管等各部門之間缺乏充分聯動，新成立的國家市場監督管理總局則有效提高了總體監管效果。“兩票制”通過壓縮流通環節使監管更容易，信息化手段的充分利用，跨部門、跨區域監管聯動和協作機制的建立與健全，使原來大量從事“過票”業務的小企業喪失了生存空間。最后，政府鼓勵企業兼并重組，如陜西省寶雞市出臺的“兩票制”相關文件中限定了不同級別醫療機構流通企業數量[6]。

“兩票制”后，藥價水平總體平穩，下降品規的數量、比例均較以往有所減少，價格上漲的品規數量略有下降，但上漲幅度增加明顯。其中既有“兩票制”使配送公司的數量大幅減少，廠家對銷售渠道的掌控能力增強，也有同期藥品集中招標、各省價格聯動等相關政策的影響[7]。從本調查情況看，“兩票制”的降價效應暫時未充分發揮。在“兩票制”下，一些原本的利潤將會從下游轉移到生產環節，因此只有其他配套措施與之形成合力的情況下，“兩票制”才能達到抑制藥價虛高的目的[8]。臨床必需的急救藥物如碘解磷定注射液由于需求量少，以往雖然生產廠家少，但價格總體保持穩定，“兩票制”實施后，這些藥物的供應渠道收窄，從而使其價格狂升，發改委、物價部門等需關注此類情況并及時處理，避免廠家對藥品價格惡意進行人為操縱而增加患者負擔[9-10]。

“兩票制”實施后，藥品供給及時性略有下降。“兩票制”要求生產企業在政府的藥品采購招標平臺上對藥品配送公司授權后，醫院對配送公司的藥品采購才能被認定為合規，為此配送公司與藥品生產企業之間的關系發生了逆轉[11]。在藥品銷售流程方面，已由配送公司先對醫院銷售后再付款給廠家，轉變為廠家要求配送公司先匯款后再行發貨，從而使配送公司的資金壓力大幅增加，一些資金實力不夠的配送公司只能放棄部分藥品的配送權，而繼續配送的藥品也常因資金壓力不能過多囤貨，當市場藥品供給量減少時，這些品規常不能及時送達醫院而造成醫院停藥[12]。

“兩票制”的實施應分類別、分階段有序推進。四川省參照了甘肅省和云南省的做法，對急救短缺、罕見病、特殊疾病用藥及臨床用量小的藥品后續推進，其他藥品先行[13-14]。另外，建議藥品采購監管部門要求生產廠家適當增加授權配送公司數量，防止生產廠家通過縮減銷售渠道而操作藥品價格，以方便醫院能利用現有配送公司采購到臨床必需藥品，以避免必需藥品的短缺。

藥品采購“兩票制”實施后，改變了以往藥品從生產企業流通到公立醫院的流通方式。這項變革是藥品流通領域中的重大調整，原有的市場流通方式被徹底打亂和重構，能在很大程度上減少藥品的流通環節，使藥品流通的中間加價更加透明，推動了藥價降低。目前，“兩票制”在降低藥品價格方面的作用仍有限，一定程度上提高了生產廠家對銷售渠道的控制能力，導致出現了一些不良的生產企業惡意操縱藥品市場價格的情況，建議需及時跟進相關政策和監管措施，最終達成降低藥品價格的初衷，更好地減輕患者的醫療負擔。