體外循環代謝性酸中毒補堿的一個新公式

李 蛟，賈在申，杜中濤，孫志全

代謝性酸中毒是指細胞外液H＋增加或HCO-3丟失而引起的以原發性HCO3-降低（＜21 mmol／L）和pH值降低（＜7.35）為特征的一種酸堿平衡紊亂，需補充堿性物質［1-2］。在心肺轉流（cardiopulmonary bypass，CPB）手術中，阻斷主動脈后，機體缺血缺氧，常需補堿。既往補堿公式不少，但都未考慮人工心肺機預充液的量，導致補堿量少。筆者在實踐中發現，計算補堿量時加上預充液的量，能使血pH和堿剩余（BE）值盡快恢復到適當的水平，維持機體的酸堿平衡，促使組織細胞恢復正常功能。據此，筆者導出了一個CPB術中糾正酸血癥補堿的新公式。

1 資料與方法

1.1公式的導出 《Cardiopulmonary Bypass》［3］書中介紹代謝性酸中毒時補堿公式為：所需補堿量（mmol／L）＝ BE×體重×0.3，0.3 即 20%的細胞外液加上10%的細胞內液，因部分Na＋要進入細胞內。考慮到CPB時人工心肺機的容量，設計新公式為：所需補堿量（mmol／L）＝ BE×［體重×0.3＋預充液量（L）］。 所需 5%NaHCO3（ml）＝ 所需補堿量×1.66。

1.2研究對象 納入2017年10月至12月，在北京安貞醫院接受雙瓣手術成人患者40例，心肌保護均采取單次灌注30～50 ml／kg的HTK液（最多2 000 ml），根據計算補堿量的方法分為傳統公式組和新公式組，每組20例。所有患者均為代謝性酸中毒患者。傳統組主動脈阻斷后，先半量補充傳統公式計算的5%NaHCO3，新公式組半量補充新公式計算的量。本研究通過了首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會的審查（2016005X）。所有患者均簽署了知情同意書。

1.3終點事件 從病案系統獲取患者的基線資料和手術資料。主要終點事件為補堿10 min后BE及pH恢復至正常水平。pH和BE的正常范圍分別為7.35～7.45 及-3～3 mmol／L。

1.4統計學方法 本研究運用 Stata SE 12.0和SPSS 19.0進行統計學分析。數據用均數標準差（±s）或頻數（比例）表示。連續變量用t檢驗進行比較，分類變量用卡方檢驗進行比較。P＜0.05被認為有統計學意義。

2 結 果

所有患者均存活出院。兩組患者術后ICU滯留時間及住院時間均無顯著差異。患者的基本資料和手術資料如表1所示，兩組間基本特征無明顯差異。兩組患者平均年齡、預充液量無明顯差異。主動脈阻斷后兩組pH、HCO3-、BE、Na＋及乳酸（Lac）均無明顯差異，但兩組Na＋均略低于正常水平。新公式組所需NaHCO3量及首次補NaHCO3量均比傳統公式組多（P＜0.05）。兩組補堿 10 min后HCO3

-、BE及Lac均無顯著差異。然而，新公式組補堿10 min后pH比傳統公式稍高（P＝0.01）。另外，新公式組首次補堿后pH及BE恢復正常的患者數也比傳統公式組高，但差異并無統計學意義。

表1 患者基線資料及生理指標（n＝20）

3 討 論

CPB手術時，人工心肺機通過管道與人體循環系統相連，那么理論上管道的預充液屬于細胞外液，因此筆者導出的新公式考慮了預充液的量。本研究表明按新公式補堿，更多的患者能較快的糾正酸中毒，恢復正常的pH與BE值；但差異無統計學意義，可能與樣本量較小有關。臨床上代謝性酸中毒時，機體存在自身調節緩沖機制，為避免糾正酸中度過度，首劑量半量補堿，一般給100～250 ml。在本研究中，兩組首劑量均在上述范圍，事實上新公式組的平均所需NaHCO3量比傳統公式組只多不到30 ml。因此不管新公式還是老公式都不影響CPB術中補堿。首次補堿后復查血氣，如pH、BE等指標仍未恢復正常，則繼續補堿。重度代謝性酸中毒可導致嚴重的代謝障礙和多器官功能損害［4-5］。CPB術中主動脈阻斷后，機體缺血缺氧，酸血癥可能進行性加重。另外，大量HTK液進入循環亦可引起的稀釋性代謝性酸中毒，并造成低鈉血癥。因此應積極處理代謝性酸中毒，但如何掌握好補堿的時機、數量則非常重要。筆者設計的新公式似乎能更準確的計算出所需堿量，使患者更快地恢復正常的pH值。