多中心同質化醫療質量管理在體外循環科中的應用

陳 瑾，劉 燕，劉俊琰

隨著我國經濟的發展，廣大人民的自我保健和治病求醫意識日益增強，大眾對于優質醫療服務的需求量大大增加［1］。然而優質醫療一直都是稀缺資源，在醫院發展過程中，為了迅速擴大優質醫療資源的應用范圍，多中心建設是一條有效途徑［2］。在此過程中，標準化質量管理對于保證醫療服務質量有著不可替代的作用。然而，關于此類管理經驗的相關報道較為少見，武漢亞洲心臟病醫院（簡稱亞心）作為全國最大的非盈利民營心臟病專科醫院，在這方面的探索一直在深入。亞心體外循環科作為多中心管理模式的實踐者，現將近年實施的管理經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1多中心的建立 自1999年建院以來，隨著國家就醫環境改變及醫院的自身發展，亞心于2010年收購新疆心腦血管醫院，2011年對武漢市第七醫院進行全面托管，2015年與汕頭大學醫學院第一附屬醫院共同建立聯合心臟中心，2018年與安徽阜陽民生醫院共建聯合心臟中心，2018年武漢亞心總醫院（簡稱亞總）正式營業。至此，多中心同質化醫療質量管理的制度標準提上日程。

1.2統一標準制度 建立統一標準和制度，更多的從管理層面來控制醫療質量。建立這些標準和制度，至少要做到以下幾點：

1.2.1人員培訓與考核 人員培訓是科室質量管理的基礎，從2009年起按照“中國生物醫學工程學會體外循環分會”的體外循環從業人員標準化培訓要求，通過學會在全國范圍內設立的4個培訓基地，對每位新參加體外循環工作的人員經過為期1年的培訓和考核后，授予體外循環技術合格證書［3］。目前，體外循環專業還未建立相應的技術分級，亞心體外循環科根據多年經驗累積，將體外循環以技術難度系數的高低分成了五級，所有急診手術、二次手術、新生兒（1個月內）復雜先心均在原基礎上上調一級，根部擴大術在常規上再上調一級；若出現下列情況，常規上調一級手術。瓣膜手術：①重癥小左室（＜3.5 cm）；②大左室（＞7.0 cm 或左室射血分數＜40%）；心功能Ⅳ級（心衰三級）。

1.2.1.1Ⅰ級 ①簡單先心：年齡＞6 個月或體重＞10 kg；②除大血管、冠狀動脈旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）、微創迷宮手術、復雜先心以外的備體外循環手術。

1.2.1.2Ⅱ級 ①簡單先心：體重 5～10 kg 或 年齡1～6個月；微創或小切口、側開胸；②復雜先心：部分型肺靜脈異位連接、法洛三聯癥、肺動脈狹窄、右室雙腔、三房心、部分型心內膜墊缺損／過渡型心內膜墊缺損；③瓣膜、微創瓣膜、迷宮手術；④其它：左室流出道疏通、主動脈瓣下隔膜切除、黏液瘤＋二尖瓣成形／二尖瓣置換、黏液瘤切除、無頂冠竇、殘余漏修補、竇瘤修補。

1.2.1.3Ⅲ級 ①簡單先心：體重＜5 kg 或 年齡＜1個月；②復雜先心：法洛四聯癥、右室雙出口（主動脈瓣下室缺）、主動脈瓣上狹窄（主動脈竇管交界成形）；③CABG、微創CABG；④除弓部手術以外的大血管；⑤大血管、CABG和復雜先心的備體外循環手術；⑥其它：彎刀綜合征。

1.2.1.4Ⅳ級 ①復雜先心：除 I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ級以外的復雜先心；②冠心：CABG＋室壁瘤切除、CABG＋室間隔穿孔、CABG＋瓣膜置換／成形；③其他：體外膜肺氧合輔助、心臟破裂。

1.2.1.5Ⅴ級 ①復雜先心：主動脈弓離斷、降主動脈縮窄矯治、Rastelli、Nikaidoh、Double Switch、兩類以上復雜先心、Cantrell綜合征；②大血管：涉及弓降部的大血管；③心臟移植。

相較于全國統一化培訓［4］，根據受訓者具體情況，按階段培訓考核進行手術分級授權。①培訓對象：新入院助理住院醫師、住院醫師、新入職醫師及進修醫師。②培訓周期：零基礎培訓分三個階段，每階段一年，共計三年。第一年分四個階段進行基礎培訓：包括環境、人員、儀器使用、耗材準備、預充排氣等分期考核，通過方可進入下一期培訓，否則適當延長培訓期。通過試用期開始擔任體外循環副機，完成第一年培訓能夠熟練掌握體外循環副機工作。第二年分三個階段進行主機培訓：①簡單先心手術；②瓣膜手術；③ CABG。其中簡單先心培訓例數最多，達到200例。通過本年度培訓考核能依次擔任簡單先心、瓣膜、CABG手術的主機工作。第三年分三個階段進行主機培訓：①低齡低體重簡單先心（≤5 kg）；②大血管手術；③復雜先心。通過本年度培訓考核能依次擔任低齡低體重簡單先心、大血管、復雜先心手術的主機工作。

通過為期三年的體外循環培訓，能基本勝任體外循環主機工作。每通過一項培訓考核，及時報心外科及醫務辦進行授權審核，通過后方可擔任該類手術的主機，之后每兩年再授權一次，以保證技術的及時更新及工作質量。有體外循環工作經驗的酌情縮短培訓周期，但考核、授權程序不變。

1.2.2人員調配與招聘 科室的人員調配因需制宜、因地制宜：①優化人員結構。人員以滿足需要為前提，充分考慮各個分中心的實際需求，結合醫院發展規劃做好人才儲備。②人員外派和招聘。各中心負責人在亞心完成全部體外循環培訓后方可外派。在外派的基礎上，對分中心的人才需求可以就地招聘，并送至亞心進行相關培訓，可以充分考慮實際情況，先進行前期主要的基礎培訓，后期可以返回分中心后根據實際情況繼續進行，視手術量和個人成長進度定期到亞心進行培訓與學習。③培養專科護士。充分考慮本科室對學歷、專業結構的需求，吸納部分有經驗、有意愿的手術室護士送到培訓基地完成體外循環專業培訓、通過考核后回科室擔任副機工作。合理配備有限的醫療資源，完善科室的人才梯隊建設。

1.2.3優化科室管理制度 合理健全的制度可以更好地規范從業人員的行為。①建立統一的體外循環常規，包括術前訪視、術中管理、術后隨訪、病案記錄的具體要求和標準。②每日晨會交班，對前一日手術患者隨訪情況以及當天手術患者一般情況進行科室交班，科主任進行質量把關。③不良事件上報制度，要求發生不良事件24 h內無責上報，每年對于上報的不良事件分級別進行不同程度的獎勵，以鼓勵大家上報的積極性（每例一級事件獎勵150元，二級100元，三級80元、四級50元）。定期利用質量工具對共性事件進行分析，制定出改進措施，并追蹤改進成效。④建立合理的應急預案，定期演練。⑤完善薪酬分配調控機制，建立科內獎懲措施，賞罰分明。根據績效考核情況，對于外派人員給予適當的補助。⑥成立質量管理小組，由醫護共同組成質量管理小組，每月針對科室質量的具體指標（例如不合理用血、體外循環質量、并發癥、不良事件等）進行分析總結，提出改進措施。同時檢查上一個月存在問題的改進情況。將以上記錄入月質量分析報表，上級部門定期抽查。⑦每周組織召開溝通會，各科室之間進行質量溝通，有問題及時反饋解決。

1.2.4設備及耗材的管理 多中心的設備及耗材統一進行采購，滿足基本的儀器設備和相對全面耗材配置，是開展體外循環手術的基本要求［5］。①對于體外循環機、變溫水箱、ECMO設備進行三級保養。一級保養由醫護人員每日完成，二級保養由醫院設備管理專職人員每季度進行，三級保養由廠家每半年／年度進行。②對于活化凝血時間測量儀、膠體滲透壓測量儀、連續血氧飽和度監測儀、近紅外腦氧飽和度監測儀、輔助靜脈回流裝置等，實施一、二級保養。③耗材進行專人管理，及時清理有效期，保證供應臨床使用的同時，合理控制庫存量。收集反饋臨床使用情況，及時上報相關不良事件。

1.2.5質量管理工具的應用 亞心體外循環科常用到的質量管理有：①戴明環（PDCA循環）體外循環科使用PDCA循環對術中發生血紅蛋白尿發生率、耗材破損率等進行質量管理。②品管圈本科使用品管圈來對圍術期不合理用血進行管控。③平衡計分卡本科利用平衡計分卡提高各級員工對組織目標和戰略的溝通和理解，從而保證了組織的年度計劃和長遠發展方向能夠得到有效的結合。

表1 2016年至2018年多中心數據

2 結 果

統計亞洲集團四個醫療中心（由于亞總2018年11月開業未列入比較）進行多中心同質化質量管理以來2016～2018年三個年度年外科手術量、死亡率及并發癥發生率（表1）。

以上四家醫療中心均無體外循環不良事件導致患者死亡、致殘，總體死亡率呈逐年下降趨勢，近年來控制在1%以下，并發癥發生率4%左右，整體醫療質量較高。體外循環科外派人員交接順利，和外科、麻醉醫生整體配合良好，與當地醫院、科室融入度高。對外拓展醫療中心的運營管理模式能夠得到較高水平的復制，并取得良好的醫療質量管理結果。

3 討 論

在現代管理學中，質量管理被定義為一個或多個潛在特征變量的組合。對于這些變量的選擇、它在質量評價中所占的權重及其組合的實際意義是質量控制研究的重點［6］。通過對質量的控制，對于亞心初步實現了多中心運營。

從集團層面來講，國家鼓勵社會辦醫，競爭激烈。民營專科醫院要想做大做強，除了打鐵還需自身硬外，或是在醫院原有的基礎上改建、擴建；或是選擇新址建設新的院區；要么走集團化發展之路，選擇醫療聯合體或者兼并之路，實現資源的整合［7］。談到體外循環質量控制，更多說的是體外循環術中的細節管理，但筆者認為，搭起戰略和執行中的橋梁，放眼影響質量的各個環節，以人為本，知行合一，是現代體外循環專業質量控制的另一途徑。企業質量管理工具的應用，是其中重要的方法之一。現代醫院往往會利用質量管理工具來實現質量管理目標。醫院質量管理人員應結合全面質量管理原理，通過適宜的質量管理改進方法及質量管理工具開展持續質量改進工作，同時做好效果評價工作［8］。PDCA循環最早由美國質量管理專家戴明在19世紀50年代改造而成，亦稱為戴明環。它適用于任何一項符合邏輯的工作程序。它是由英語單詞Plan（計劃），Do（執行），Check（檢查）和 Action（行動）的第一個字母組成。PDCA循環就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環不止的進行下去的科學程序。而品管圈是由相同、相近或互補之工作場所的人自動自發組成數人一圈的小團體，全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題和課題。它是一種比較活潑的質量管理形式，目的在于提高管理質量和工作效率。所有成員參與其中承擔各步驟相應任務。它是PDCA的高級形式，體現的是以團隊合作達到管理改善的目的。而平衡計分卡則是從財務、客戶、內部運營、學習成長四個角度，將科室的戰略落實為可操作的衡量指標和目標值的一種新型績效管理體系。亞心體外循環科使用以上管理工具，結合頭腦風暴、根因分析等對科室進行持續的質量管控，取得良好的成效。雖然質量管理工具遠不止這些，但科室乃至醫院找到適合自身的質量管理工具，對于多中心運營的集團化管理而言，是體現同質化管理的有效方式［9］。

體外循環專業有其特殊成長曲線，其難易分級和心外科手術分級既有相似之處，又有其獨特的側重與考量。做好體外循環工作的質量控制，對減少并發癥的發生，杜絕意外事故的出現有極大的意義［10］。亞心體外循環科通過十幾年的打磨，逐漸摸索出一套切實可行的體外循環分級培訓方法和科室質控管理模式，并在亞洲集團多家醫療中心推廣、實踐。目前取得良好的成效，在此作文分享僅供同行借鑒參考。