伴有一側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育不良的法洛四聯(lián)癥治療策略初探

高波濤，劉玉潔，高漫辰，羅 凱，何曉敏，鄭景浩

法洛四聯(lián)癥（tetralogy of Fallot，TOF）是新生兒期后最常見的青紫型先天性心臟?。?］，目前在一些大的心臟中心其治愈率可達(dá)98%～100%［2-5］。TOF疾病譜廣，解剖變異大，從輕度的漏斗部梗阻和肺動(dòng)脈瓣狹窄到肺動(dòng)脈閉鎖伴有肺動(dòng)脈發(fā)育不良甚至肺動(dòng)脈缺如［3，6］。 通常 TOF患者左、右肺動(dòng)脈發(fā)育平衡、直徑接近，但少數(shù)TOF患者肺動(dòng)脈發(fā)育不平衡，一側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育不良（unilateral hypoplasia of the pulmonary artery，UHPA）稱之為 UHPA-TOF。

UHPA是一種少見疾病，1927年kessler首先報(bào)道此病，此后相繼有文獻(xiàn)報(bào)道此病，從這些文獻(xiàn)報(bào)道的病例中可以發(fā)現(xiàn)這樣一條規(guī)律：即UHPA患者左右肺動(dòng)脈發(fā)育不平衡，健側(cè)肺動(dòng)脈直徑是患側(cè)肺動(dòng)脈直徑的2倍及以上。D CRUZ IA等通過造影研究肺動(dòng)脈狹窄性病變，指出肺動(dòng)脈發(fā)育不良為彌漫性狹窄［8］。1983年，Lock JE明確指出 UHPA 患者其肺動(dòng)脈狹窄段長度大于1 cm且跨越肺門。筆者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，一部分TOF患者其單側(cè)肺動(dòng)脈（通常是左肺動(dòng)脈）彌漫性狹窄，狹窄起自開口一直延伸到肺門處。結(jié)合上述文獻(xiàn)，筆者將滿足如下兩個(gè)條件的肺動(dòng)脈稱為UHPA：①兩側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育不平衡，健側(cè)直徑是患側(cè)的2倍及以上。②患側(cè)肺動(dòng)脈彌漫性狹窄，其長度大于1 cm且跨越肺門。

UHPA-TOF的根治難點(diǎn)和重點(diǎn)在于矯正兩側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育的失衡，以避免術(shù)后由于UHPA的存在，導(dǎo)致患者出現(xiàn)繼發(fā)性病理改變，引起患者反復(fù)發(fā)生肺部感染甚至肺出血，嚴(yán)重影響患兒預(yù)后。臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)UHPA-TOF患者，特別是當(dāng)患側(cè)肺動(dòng)脈直徑不大于3 mm時(shí)，其治療結(jié)果不理想，治愈率僅在85%左右，遠(yuǎn)期患側(cè)肺動(dòng)脈再狹窄率高達(dá)47%。外科醫(yī)生對其是采取一期根治還是分期根治，患側(cè)肺動(dòng)脈是否采用心包補(bǔ)片擴(kuò)大，用單片法或雙片法擴(kuò)大患側(cè)肺動(dòng)脈存在著爭議。檢索文獻(xiàn)，筆者沒有找到關(guān)于UHPA-TOF治療的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，因此覺得有必要對患側(cè)肺動(dòng)脈直徑≤3 mm的UHPATOF的治療進(jìn)行總結(jié)，以期找到最佳的治療方案，認(rèn)識其遠(yuǎn)期并發(fā)癥，并通過優(yōu)化手術(shù)方案來進(jìn)一步提高其治愈率，改善其預(yù)后。

表1 兩種手術(shù)方法組結(jié)果比較

1 資料與方法

1.1病例資料 選取上海兒童醫(yī)學(xué)中心2006年1月至2013年12月共49例患側(cè)肺動(dòng)脈直徑≤3 mm的UHPA-TOF患者，其中男性29例，女性20例，年齡 1～57（12±11）月，體重 3.4～14.5（7.8±2.0）kg。其中合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者20例，合并房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）者 21 例。

1.2手術(shù)方法以及治療 41例UHPA-TOF患者行一期根治術(shù)，其中6例患者同期行室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）補(bǔ)片開窗 3～4 mm；33 例患者同期行患側(cè)肺動(dòng)脈補(bǔ)片擴(kuò)大成形術(shù)；22例患者采用單片法：一塊心包補(bǔ)片同時(shí)擴(kuò)大右室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）、肺總動(dòng)脈（main pulmonary artery，MPA）以及患側(cè)肺動(dòng)脈；11例采用雙片法：一塊補(bǔ)片擴(kuò)大患側(cè)肺動(dòng)脈，另外一塊心包補(bǔ)片擴(kuò)大RVOT以及MPA；2例患者患側(cè)肺動(dòng)脈未予擴(kuò)大。8例患者行分期根治術(shù)，其中5例一期行跨瓣補(bǔ)片擴(kuò)大術(shù)（4例采用單片法，1例采用雙片法）：2例同期行患側(cè)肺動(dòng)脈補(bǔ)片擴(kuò)大成形術(shù)，3例患者患側(cè)肺動(dòng)脈不擴(kuò)大；術(shù)后6～12個(gè)月行二期根治術(shù)，術(shù)中關(guān)閉VSD，同期擴(kuò)大RVOT、MPA以及患側(cè)肺動(dòng)脈。

1.3術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪，定期復(fù)查胸片、心電圖、彩超，以及心臟增強(qiáng)CT。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)、分析數(shù)據(jù)，定量資料采用單因素方差分析，定性資料采用卡方檢驗(yàn)，死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素采用COX回歸分析。

2 結(jié) 果

41例患者行一期根治術(shù)，6例死亡，生存率85%；8例患者行分期根治術(shù)，1例死亡，生存率86%。兩組患者監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間以及生存率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者的體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間以及肺動(dòng)脈指數(shù)（Nakata index，PAI）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），提示其有可能是死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。將死亡患者資料與存活患者資料對比發(fā)現(xiàn)兩組患者體外循環(huán)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示體外循環(huán)時(shí)間可能是單獨(dú)的死亡風(fēng)險(xiǎn)因素。見表1～2。

繪制Kaplan-Meier曲線，同時(shí)行COX回歸分析發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、PAI以及手術(shù)方法均非死亡的單獨(dú)風(fēng)險(xiǎn)因素（P＞0.05）。見圖1，表3。

一期根治患者中，8例PAI在100～150 mm2／m2的患者與31例PAI＞150 mm2／m2患者相比較，其監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間以及生存率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；PAI在 100～150 mm2／m2的患者行一期根治術(shù)與行分期根治術(shù)，其監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間以及生存率亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表 4～5。

術(shù)后隨訪：35例一期根治組患者術(shù)后隨訪（50±33）月，肺血失衡得以糾正27例，肺血失衡未加重8例；7例分期根治患者術(shù)后隨訪（28±22）月，肺血失衡未加重1例，肺血失衡加重6例；一期根治患者，行肺動(dòng)脈擴(kuò)大成形者遠(yuǎn)期肺動(dòng)脈發(fā)育更好，且單片法更優(yōu)；分期根治患者，一期行肺動(dòng)脈補(bǔ)片擴(kuò)大成形者遠(yuǎn)期肺動(dòng)脈發(fā)育更差，且雙片法最差。見表6。

表3 COX回歸結(jié)果

表2 死亡與存活患者臨床對比資料

表4 一期根治術(shù)組患者的PAI預(yù)后的影響（±s）

表4 一期根治術(shù)組患者的PAI預(yù)后的影響（±s）

項(xiàng)目 PAI 100～150 mm2／m2（n＝8）mm2／m2（n＝31） P 值PAI＞150年齡（月） 11±5 10±6 0.657身高（cm） 73±6 68±6 0.056體重（kg） 8±2 8±2 0.853 PAI（mm2／m2） 121±14 202±55 0.000體外時(shí)間（min） 91±27 107±28 0.155阻斷時(shí)間（min） 57±19 71±22 0.110監(jiān)護(hù)時(shí)間（d） 7±8 8±6 0.614住院時(shí)間（d） 19±10 16±12 0.568生存率（%） 100 87 0.315

表 5 PAI 100～150 mm2／m2的兩組患者手術(shù)方式對預(yù)后的影響

圖1 兩種手術(shù)方法的Kplan-Meier曲線

3 討 論

TOF是最常見的青紫型先天性心臟病，每1萬個(gè)新生兒當(dāng)中有3個(gè)TOF，約占先天性心臟病的7%～10%。UHPA-TOF不同于普通TOF，其手術(shù)的難點(diǎn)和重點(diǎn)除了恢復(fù)和重建RVOT，還在于如何恢復(fù)和重建發(fā)育不良的肺動(dòng)脈：是一期根治還是分期根治？是采用單片法、雙片法還是不予擴(kuò)大法更能促進(jìn)患側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育？是否能用PAI來指導(dǎo)手術(shù)方案的制定？另外，UHPA-TOF患者生存率僅為85%，通過COX回歸分析，能否發(fā)現(xiàn)該種疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素亦未知。

表6 兩種手術(shù)方法患側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育情況隨訪結(jié)果比較

41例患者行一期根治術(shù)，6例死亡，生存率85%；8例分期根治患者一期行跨瓣補(bǔ)片擴(kuò)大術(shù)，1例死亡，生存率86%。兩組患者監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間以及生存率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），提示兩種手術(shù)方法對于患者預(yù)后的影響沒有差異。兩組患者的體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間以及PAI均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），提示其有可能是死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（見表1）。筆者將死亡患者和存活患者的資料進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，死亡患者的體外循環(huán)時(shí)間較存活患者明顯延長（P＜0.05），提示體外循環(huán)時(shí)間可能是死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（見表2）。隨后，筆者制作了Kaplan-Meier曲線，并進(jìn)行了COX回歸分析（見表3），發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、PAI以及手術(shù)方法均非死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，從短期治療效果來看，兩種手術(shù)方法治療效果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

35例一期根治患者術(shù)后隨訪（50±33）月，肺血失衡得以糾正27例，肺血失衡未加重8例；7例分期根治患者術(shù)后隨訪（28±22）月，肺血失衡未加重1例，肺血失衡加重6例（表6）。從隨訪結(jié)果來看，一期根治組遠(yuǎn)期患側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育更好，原因可能在于根治術(shù)后患側(cè)肺動(dòng)脈前向血流多，能夠保證患側(cè)肺動(dòng)脈的發(fā)育，同時(shí)避免自體心包補(bǔ)片發(fā)生攣縮；而分期根治組，一期首先行姑息術(shù)（跨瓣補(bǔ)片），術(shù)后患側(cè)肺動(dòng)脈沒有足夠的前向血流進(jìn)一步促進(jìn)患側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育，同時(shí)由于沒有足夠的前向血流也難以避免自體心包補(bǔ)片的攣縮，因而在首次姑息術(shù)后患側(cè)肺動(dòng)脈的發(fā)育并不理想，甚至部分患者左右肺動(dòng)脈發(fā)育失衡進(jìn)一步加重?；颊咴诙问中g(shù)時(shí)，由于縱隔腔內(nèi)發(fā)生粘連，分離患側(cè)肺動(dòng)脈難度加大，再加上兩側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育失衡進(jìn)一步加重，有時(shí)患側(cè)肺動(dòng)脈甚至幾近閉鎖而進(jìn)一步加大手術(shù)難度。因此，通過二期手術(shù)很難將兩側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育失衡糾正。從長期隨訪結(jié)果來看，筆者認(rèn)為一期根治術(shù)效果更佳。

在一期根治組中，22例患者用單片法擴(kuò)大患側(cè)肺動(dòng)脈，17例患者遠(yuǎn)期左右肺動(dòng)脈發(fā)育平衡（包括7例開口狹窄），5例患者肺動(dòng)脈失衡維持在原來的水平；11例患者采用雙片法擴(kuò)大患側(cè)肺動(dòng)脈，8例患者左右肺動(dòng)脈發(fā)育平衡（包括5例開口狹窄），3例患者肺動(dòng)脈失衡維持在原來的水平。2例患者患側(cè)肺動(dòng)脈未行擴(kuò)大（跨瓣補(bǔ)片擴(kuò)大至患側(cè)肺動(dòng)脈開口），遠(yuǎn)期患側(cè)肺動(dòng)脈均存在開口狹窄，但遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈發(fā)育好，提示一期根治術(shù)中不擴(kuò)大患側(cè)肺動(dòng)脈似乎可行；但是，筆者注意到，這2例患者由于術(shù)后肺動(dòng)脈分支存在嚴(yán)重的狹窄，導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低心排，監(jiān)護(hù)時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯延長，因此在一期根治術(shù)中筆者并不提倡此法。單片法相對雙片法遠(yuǎn)期患側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育更好，分析其原因在于：雙片法兩塊補(bǔ)片連接處易發(fā)生攣縮，導(dǎo)致患側(cè)肺動(dòng)脈開口狹窄，進(jìn)入患側(cè)肺動(dòng)脈血流減少，繼而導(dǎo)致患側(cè)肺動(dòng)脈補(bǔ)片進(jìn)一步攣縮；左肺動(dòng)脈通常是肺總動(dòng)脈延伸而來，彼此之間的夾角往往是鈍角，但是在UHPATOF患者，其夾角往往較小，甚至成銳角，使用雙片法成型時(shí)，兩塊補(bǔ)片之間由于缺乏張力，容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，甚至造成患側(cè)肺動(dòng)脈開口閉鎖，導(dǎo)致患側(cè)肺動(dòng)脈后期發(fā)育遲滯。因此，對于一期根治患者，筆者建議采用單片法成型，當(dāng)MPA與左肺動(dòng)脈之間的夾角較小時(shí)，建議先將一塊三尖形的心包補(bǔ)片縫合在MPA與左肺動(dòng)脈之間以增大其夾角，避免術(shù)后補(bǔ)片出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)，以保證遠(yuǎn)期患側(cè)肺動(dòng)脈的發(fā)育。另外，筆者建議在手術(shù)時(shí)要將動(dòng)脈導(dǎo)管和／或動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶縫扎切斷，以避免其對左肺動(dòng)脈的牽拉影響其發(fā)育。

在分期根治組中，4例患者在一期行跨瓣補(bǔ)片擴(kuò)大術(shù)時(shí)同期行患側(cè)肺動(dòng)脈補(bǔ)片擴(kuò)大成形，遠(yuǎn)期患側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育不佳，左右肺動(dòng)脈失衡進(jìn)一步加重，即使經(jīng)過二次手術(shù)進(jìn)一步擴(kuò)大患側(cè)肺動(dòng)脈，也很難糾正左右肺動(dòng)脈的失衡，尤其是使用雙片法患者。3例患者患側(cè)肺動(dòng)脈近乎閉鎖，及其加大了手術(shù)難度，其可能的原因在于姑息術(shù)時(shí)患側(cè)肺動(dòng)脈血流不夠充足，不能保證患側(cè)肺動(dòng)脈進(jìn)一步發(fā)育，也不能避免患側(cè)肺動(dòng)脈補(bǔ)片發(fā)生攣縮。反觀，另外3例患側(cè)肺動(dòng)脈不擴(kuò)大者，1例患者補(bǔ)片擴(kuò)大至患側(cè)肺動(dòng)脈開口，由于存在開口狹窄，遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈發(fā)育不佳，即使經(jīng)過二次手術(shù)擴(kuò)大患側(cè)肺動(dòng)脈，左右肺動(dòng)脈發(fā)育失衡也沒有得到緩解；2例行跨瓣補(bǔ)片擴(kuò)大至MPA，二期手術(shù)時(shí)患者左右肺動(dòng)脈失衡沒有得到緩解，雖然患側(cè)肺動(dòng)脈有一定程度的發(fā)育，但二次手術(shù)時(shí)仍然避免不了患側(cè)肺動(dòng)脈的再狹窄。因此，筆者不主張行分期根治術(shù)。另外，一期根治手術(shù)相對于分期手術(shù)還具有如下優(yōu)勢，包括去除了右室肥厚的刺激因素，減輕了紫紺，保留了心肌機(jī)械和電功能［4］。一期根治手術(shù)也可以避免體肺分流手術(shù)所引起的分流血栓形成，充血性心衰，肺動(dòng)脈扭曲以及肺血管病變［4］。

PAI是臨床工作中評估肺血管床發(fā)育的重要指標(biāo)，有研究發(fā)現(xiàn)PAI＜150 mm2／m2的 TOF患者根治術(shù)后出現(xiàn)低心排血量綜合征（low cardiac output syndrome，LCOS）和死亡的幾率增加［9-11］，因此，主張當(dāng)PAI≥150 mm2／m2時(shí)行根治術(shù)，反之則行姑息術(shù)。筆者也注意到，有的作者則認(rèn)為PAI＜100 mm2／m2時(shí)才為肺動(dòng)脈發(fā)育不良［12］。筆者將8例PAI在100～150 mm2／m2與 PAI≥150 mm2／m2行一期根治術(shù)的患者資料進(jìn)行對比，筆者發(fā)現(xiàn)盡管前者PAI與后者相比有顯著性差異（P＜0.05），但兩組患者的臨床治療效果（包括監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間以及生存率）無顯著性差異（P＞0.05，表 4）。 另外，當(dāng)患者 PAI在 100～150 mm2／m2時(shí)，行一期根治術(shù)與行一期姑息術(shù)的患者相比，兩組的臨床治療結(jié)果也無顯著性差異（P＞0.05，表 4）。 上述兩個(gè)結(jié)果提示 PAI在 100～150 mm2／m2仍舊是行一期根治術(shù)的指征，因此筆者主張當(dāng)PAI≥100 mm2／m2時(shí)就應(yīng)該行一期根治術(shù)。49例患者中僅有2例患者PAI＜100 mm2／m2，該2例患者均行根治術(shù)，盡管術(shù)中患者VSD補(bǔ)片予以開窗減壓，但是術(shù)后均出現(xiàn)嚴(yán)重的LCOS、多臟器衰竭而死亡，提示筆者當(dāng)PAI＜100 mm2／m2時(shí)是行一期根治術(shù)的反指征，此時(shí)應(yīng)該行分期根治術(shù)。

在本心臟中心，2006年至2013年共收治TOF患者2 449例，死亡61例，存活2 388例，整體生存率達(dá)98%；而UHPA-TOF患者的治愈率明顯低僅85%，提示對于疾病的認(rèn)知和處理有諸多不足之處。除了前文筆者提到的手術(shù)指征、手術(shù)方案的選擇外，筆者建議術(shù)中常規(guī)測量右室／左室壓力比值，當(dāng)其＞0.8 時(shí)［13］，建議 VSD 補(bǔ)片開窗 3～4 mm 以充分減輕右心室壓力。另外，近些年TOF的手術(shù)技術(shù)也在進(jìn)步，可以采用右心室漏斗部保留技術(shù)［14-15］，盡量保持漏斗部的完整性，盡量保留肺動(dòng)脈瓣，或者在不能保留肺動(dòng)脈瓣時(shí)，筆者也嘗試最大程度的保留原有的肺動(dòng)脈瓣膜，同時(shí)用2 mm厚的Gortex膜制作肺動(dòng)脈單瓣以最大程度的減輕肺動(dòng)脈瓣返流，相信隨著手術(shù)方案的合理制定以及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，UHPATOF的治療效果會(huì)越來越好。

UHPA-TOF患者術(shù)后肺動(dòng)脈再狹窄率高達(dá)47%，其中開口狹窄相對來說容易處理，可以內(nèi)科介入的方法治療，但是部分患者患側(cè)肺動(dòng)脈彌漫性狹窄，其開口僅2～3 mm，介入治療時(shí)很難將導(dǎo)絲置入患側(cè)肺動(dòng)脈，對于這種情況，采用常規(guī)手術(shù)效果不佳，筆者采用鑲嵌治療，術(shù)中心臟停跳下，切開肺總動(dòng)脈，找到患側(cè)肺動(dòng)脈開口，將帶有金屬支架的導(dǎo)絲在直視下置入患側(cè)肺動(dòng)脈，然后球囊擴(kuò)張支架至原有直徑的3倍（圖2）。這種方法的優(yōu)勢是操作簡單，可以節(jié)省體外時(shí)間以及阻斷時(shí)間，且效果可靠，其缺點(diǎn)是患側(cè)肺動(dòng)脈將失去生長性。對于患側(cè)肺動(dòng)脈明顯發(fā)育的患者，筆者還是主張行補(bǔ)片擴(kuò)大成形術(shù)，雖然這樣會(huì)導(dǎo)致體外時(shí)間和阻斷時(shí)間延長，但是保留了患側(cè)肺動(dòng)脈的生長性，其遠(yuǎn)期效果會(huì)更佳。從筆者的經(jīng)驗(yàn)看，不論采取何種治療措施，遠(yuǎn)期患側(cè)肺動(dòng)脈會(huì)有一定的再狹窄率，術(shù)后需要嚴(yán)密隨訪，必要時(shí)加以干預(yù)。

圖2 肺動(dòng)脈支架植入患者圖例

4 結(jié) 論

對于UHPA-TOF患者，當(dāng)肺動(dòng)脈指數(shù)≥100 mm2／m2時(shí)筆者主張行一期根治術(shù)，同期采用單片法擴(kuò)大患側(cè)肺動(dòng)脈；當(dāng)肺動(dòng)脈指數(shù)＜100 mm2／m2時(shí)主張行分期根治術(shù)?；紓?cè)肺動(dòng)脈再狹窄是遠(yuǎn)期主要并發(fā)癥，須密切隨訪，必要時(shí)給予干預(yù)。