外科修復和基于臨床路徑的經導管封堵膜周部室間隔缺損對比研究

夏 麟，段維勛，李子林，王少瑋，竇 寧，孫子蘭，金振曉，左 健，俞世強

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是一種常見的先天性心臟病。膜周部VSD作為一種常見的亞型，占比高達70%［1］。運用外科方式修復膜周部VSD已經成為一種標準療法，但它同時面臨創傷、瘢痕大等諸多局限［2］。經導管封堵術作為一類微創手術方式，較之傳統外科，在應用臨床路徑方面具有更大優勢［3］。臨床路徑的概念雛形于1974年提出，是指醫療健康機構的多學科專業人員共同制定的、針對某一特定疾病或手術的標準化診療計劃，其目的在于將某種疾病或者手術所涉及的關鍵檢查、治療、護理等活動規范化，從而使得患者在正確的時間和地點得到正確的診療服務［4］。通過文獻回顧，筆者發現盡管經導管膜周部VSD封堵術發展已經日趨成熟［5-9］，但針對其的臨床路徑尚未建立。所以，參照該研究建立的本中心經導管膜周部VSD封堵術臨床路徑，筆者回顧性地總結了其應用的初步經驗并與外科修復的結果進行了比較。

1 資料與方法

1.1患者資料 2016年12月到2017年12月，206名被診斷為膜周部VSD的患者按所接受的手術治療方法分為2組：外科修復組（n＝100）接受外科修復手術；導管封堵組（n＝106）接受經導管封堵術。考慮到血流動力學的改變和臨床癥狀，通過經胸超聲心動圖篩查，滿足以下標準的患者被納入研究：①診斷為膜周部VSD；②體重＞10 kg；③年齡＞2歲；④經胸超聲顯示缺損＜20 mm。排除標準為：①肌部VSD或膜周部VSD術后殘余漏；②體重＜10 kg；③年齡＜2歲；④經胸超聲顯示缺損＞20 mm；⑤嚴重的主動脈瓣返流。

1.2臨床路徑 經導管膜周部VSD封堵術的臨床路徑涵蓋術前，術中和術后3個階段。術前：患者于術前1～2 d收入院，住院第一天完成病史詢問，體格檢查，基于超聲心動圖、心電圖、胸片、血尿便常規、血型、凝血功能、血生化全套、肝腎功能及感染性疾病篩查完成術前準備與評估，向家屬交代病情及圍術期注意事項，進行術前檢查，按常規護理并接受術前教育。手術日術前允許患者正常飲食，建立靜脈通道。術中：予經胸超聲心動圖檢查，持續血壓心電監測，局麻下穿刺股動脈行心導管造影，完成經導管VSD封堵，囑穿刺點彈力繃帶包扎。術后：3～5 d拆除穿刺點彈力繃帶并檢查傷口，常規進行實驗室、胸部X線、心電圖和經胸超聲心動圖檢查，穿刺點和下肢血運情況被重點關注。若未出現術后并發癥，患者將接受康復教育，術后1～2 d即可出院。出院前向患者交代后續治療及相關注意事項，如阿司匹林治療等。患者在入院前評估確認不能入徑的、在手術治療中或術后恢復期間出現手術臨床路徑變異的、出院后出現嚴重并發癥的，需轉普通住院治療或延長出院的，由手術醫師評估并于病程記錄詳細記錄后，轉出徑住院治療。

1.3手術方法

1.3.1經導管封堵術 患者在鎮靜和局麻下接受股動、靜脈穿刺。在操作開始前，以100 IU／kg的劑量進行肝素化。通過心導管造影結合術前經胸超聲心動圖的數據確定膜周部VSD的位置，基于術前經胸超聲所示左室面和右室面缺損大小推導得到封堵傘尺寸（y）和經胸超聲測量膜周部VSD大小（x1代表左室面缺損大小，x2代表右室面缺損大小）關系為y＝0.434x1＋0.711x2＋3.053，R2＝ 0.711，外科醫生選擇適合的封堵傘進行植入。所有患者在介入操作后均轉入普通病房。術后6個月內囑患者服用阿司匹林［5 mg／（kg·d）］。

1.3.2外科修復術 所有實施外科手術的患者均接受全身麻醉。通過標準胸骨正中切口開胸并建立體外循環。術中探查膜周部VSD的尺寸，外科醫生選擇直接縫合，滌綸、心包或生物補片來修復缺損。術后所有患者均轉入ICU病房，常規觀察1天后即轉入普通病房。

1.4并發癥 并發癥可分為主要和次要并發癥。主要并發癥包括手術導致的死亡，需要起搏器植入的完全房室傳導阻滯，需要外科修復的新發瓣膜返流和二次胸部探查。次要并發癥包括殘余漏，中等程度瓣膜返流，心電圖顯示的心律失常和發熱＞38.5℃。

1.5費用 總費用涵蓋藥品、化驗、檢查、治療、麻醉、手術、血費、材料、床位、護理和其他費用。

1.6統計方法 數據分析采用 SPSS 19.0軟件（Windows）。變量以中位數（中位數區間），均值±標準差（±s）或者百分數進行表示。Studentt檢驗，卡方檢驗以及Fisher確定性檢驗被用于兩組間的比較。P＜0.05（雙尾）為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1基線特征 兩組患者年齡，體重和性別沒有顯著性差異。10歲以下患者在外科修復組有61名（61.0%）和經導管封堵組有 77 名（72.6%）患者位于該年齡段內。對于大多數患者而言，選擇封堵治療主要是考慮到血流動力學已經發生改變（外科修復組：87.0%vs.經導管封堵組：65.1%；P＜0.001）。 經胸超聲心動圖顯示，接受經導管封堵的患者其左心房內徑，左心室收縮末內徑和射血分數更低（P＜0.001）。右室面缺損的外科修復組患者平均值大于經導管封堵組（P＜0.001）。 見表1。

2.2手術和并發癥 術后兩組均未出現手術所致的死亡。外科修復組患者均接受全身麻醉。平均手術時間為（150.5±41.8）min。 81 名患者通過滌綸、心包或生物補片予以缺損修復，19名患者予以直接縫合。13名患者同時合并卵圓孔未閉，6名合并房間隔缺損和2名合并動脈導管未閉，術中均成功完成修復。由于失血，65名患者接受了血液制品輸注。術后經胸超聲顯示5名患者補片周緣發生線樣分流，彩寬小于2 mm。14名患者出現室內傳導阻滯（均為右束支傳導阻滯）。其他次要并發癥包括1例交界性心律失常和1例發熱＞38.5℃。見表2。

在經導管封堵組，封堵傘釋放均獲得技術角度的成功。沒有患者接受全身麻醉及血液制品輸注。手術時間明顯縮短。復合封堵（n＝36），包括5例房間隔缺損、28例卵圓孔未閉和3例動脈導管未閉封堵。共發生6例次要并發癥，包括3例殘余漏（寬度＜2 mm）和3例室內傳導阻滯（均為左前束支傳導阻滯），2名發生殘余漏的患者術前即被證實為多孔。見表2。

2.3住院時間和費用 經導管封堵組的患者平均住院時間短于外科修復組（P＜0.001）。術后經導管封堵組沒有患者需轉入ICU（P＜0.001）。總費用在兩組之間并未顯示出統計學差異（P＝0.190），而經導管封堵組的材料費用顯著高于外科修復組（P＜0.001）。見表3。

表1 基于臨床路徑經導管封堵組和外科修復組患者基本資料

3 討 論

對于發展中國家而言，尋找有效且經濟的診療途徑的需求是迫切的。自2002年經導管膜周部VSD封堵術應用于臨床，關于經導管和外科修復的比較從未停止。盡管有證據表明Amplatzer封堵傘較之先前已具有諸多優勢［10-12］，但同時不可否認其也面臨不同術后并發癥的挑戰，如完全房室傳導阻滯［13-14］、左束支傳導阻滯等［15］。 20 世紀 80 年代，美國在醫療保健過程中率先應用臨床路徑［16-17］，這一通過組織和標準化診療流程，以期最大化患者收益的概念開始獲得越來越多的關注［18-19］。目前已有研究聚焦于部分先天性心臟病診療過程中臨床路徑的應用［20-21］，但在經導管封堵膜周部VSD臨床路徑的探索方面仍是空白。從2016年開始，本中心建立了經導管膜周部VSD封堵的臨床路徑，較之傳統外科VSD修復手術，這種基于臨床路徑的微創治療其安全性、有效性及經濟性是引起關注的主要問題。所以，該回顧性研究設計用于比較兩種治療方式的短期臨床結果。

表3 基于臨床路徑經導管封堵組和外科修復組費用及住院時間比較

臨床路徑的本質是對現代醫療模式的適應和對醫療效果的改進［22］，2012年國家衛生計生委頒布《心臟大血管外科臨床路徑》，以期進一步改善心臟大血管外科病種治療的醫療質量。但目前在房間隔缺損全腔鏡手術、VSD介入手術、VSD全腔鏡手術3項微創技術領域，臨床路徑仍然沒有建立［23］。本中心2013年以來完成VSD介入治療600余例，在介入封堵VSD領域積累了豐富的經驗，涵蓋了自患者入院后的方方面面。其中包括“適用對象，診斷依據，臨床治療方案依據，標準住院日、進入路徑標準、術前準備、抗菌素選擇和使用時機、手術方式和術后管理，出院標準，變異和原因分析”。基于臨床一線實踐過程中遇到的各種問題，找到相應解決辦法，使介入封堵VSD臨床工作更加高效，同時使患者醫療支出降到最低。筆者將這些經驗進行歸納總結，并經過相關專家論證后形成臨床路徑表單。

本研究中兩組患者均實現了技術角度的成功，相似結果在其他報道中同樣可被觀察到［24-25］。并且截至患者出院前，沒有主要并發癥的發生。這些結果暗示兩種診療過程在膜周部VSD修復中都是安全有效的。一些經導管封堵術的中期結果注意到術后有3%～20%的患者會發生完全房室傳導阻滯［26-27］，而在外科組，其發生率會降至2%以下［28］。但是，在本研究中并未觀察到該現象，這可能是由于樣本量較小和長期隨訪的缺失導致的。

本研究發現經導管封堵組患者次要并發癥更少，這與避免全身麻醉、體外循環、主動脈阻斷以及臨床路徑的應用或許都有關系。在外科修復組，右束支傳導阻滯發生得更為頻繁，14名（14.0%）患者術后被診斷為右束支傳導阻滯，這與Scully等人的發現是一致的［29］，其原因可能與右側手術入路有關。當然，就長期結果來講該并發癥并不會對心室收縮功能帶來損害［30］。而在經導管封堵組，術后左前束支傳導阻滯發生率更高（2.8%）。一些研究者認為該不良事件的發生可能是在建立動靜脈通路的過程中導絲、導管或者長鞘損傷到了左側傳導系統。

經導管封堵組中沒有患者術后發生超過2 mm的殘余漏。總共3名發生殘余漏的患者中，兩名術前即被證實為多孔，無法通過一個封堵傘予以封堵。這從一個側面也說明經導管封堵是受到解剖因素限制的，包括多孔及殘緣尺寸［31］。同樣，經導管封堵選擇合適尺寸的封堵傘也非常重要。一項研究推薦封堵傘尺寸（y）和心導管造影所測VSD大小（x）應滿足如下關系：y＝ 0.966x＋2.073， R2＝ 0.967［25］。 在本研究中，提出了封堵器尺寸和經胸超聲所測VSD大小的關系。另外，楊劍等人曾將膜周部VSD分為管狀，窗狀，錐狀和瘤狀［23］并指出瘤狀缺損封堵操作難度較高。在本研究中，瘤狀VSD占到了31.1%且均得到成功治療。筆者的經驗是術者首先應熟練掌握常規先天性心臟病的介入封堵技術，經過一定培訓曲線后可逐漸進行此類復雜缺損的封堵操作，尤其是術者將封堵傘推進囊袋時必須高度小心，在整個釋放過程中應注意不要影響到瓣膜功能。

與外科修復相比，臨床路徑指導下的經導管封堵具有如下優勢，包括避免ICU觀察和輸血，更短的手術和住院時間。盡管接受經導管封堵的患者費用均值較高，兩組之間總費用并沒有顯著性差異。Fang等人發現經導管封堵術的大部分費用來源于醫療耗材，尤其是封堵傘［32］，本研究結果與他們一致。從另一個角度看，臨床路徑對診療途徑的標準化使得除耗材以外的醫療過程所產生的費用發生了降低。除此之外，本中心將臨床路徑的適用范圍從18周歲以內推廣到全年齡段，并嘗試在復合介入手術中應用，均取得了良好的短期臨床效果。

4 結 論

本研究支持了外科修復和基于臨床路徑指導的經導管膜周部VSD封堵都是具有高成功率的治療方式。相比較外科修復，經導管封堵避免了更多的次要并發癥以及全身麻醉和血液制品的使用。這種基于臨床路徑的微創術式在醫療資源匱乏的地區尤其具有發展意義。