低預充聯合del Nido心肌保護液在成人低體重患者心臟手術中血液保護的臨床研究

呂曉釵，葉建熙，陳良萬

心臟手術異體輸血位于所有手術種類之首［1］。由于輸注異體血的風險和對臨床轉歸的影響，少血預充在心肺轉流（cardiopulmonary bypass，CPB）中應用越來越多。目前成人CPB已基本做到了無血預充，但對于成人低體重患者（體重≤45 kg），預充液對血液稀釋程度仍難以忽略。因此，低體重成人患者有時不可避免輸注不同量的異體血，而研究認為異體輸血存在一定風險和并發癥［2］。本研究旨在通過低靜態預充聯合del Nido心肌保護液，探討其在成人低體重患者心臟手術中的血液保護效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2017年5月至12月成人心臟停跳下手術患者（體重≤45 kg）的病例資料，共53例，男10例，女43例。分為兩組：低預充組（LDNC組）24例，采用 Terumo-Rx15（40）膜式氧合器＋del Nido心肌保護液＋微型管路＋負壓輔助靜脈引流（vacuum assisted venous drainage，VAVD）裝置；常規預充組（N-CTC組）29例，采用Terumo-Rx25膜式氧合器＋1∶4含血心肌保護液＋常規管路。兩組患者一般臨床資料見表1。入選標準：年齡＞18歲；體重≤45 kg；CPB停跳下心臟手術；首次行心內直視手術；術前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）＞120 g／L；術前肝、腎及凝血功能檢查無明顯異常。排除標準：有冠脈疾病、大血管病變及合并肺、肝及腎等慢性疾病。

表1 兩組患者臨床資料

1.2材料 本研究使用StockertⅢ型人工心肺機（意大利索林公司），袋裝心肌保護灌注裝置（東莞科威醫療器械有限公司）。L-DNC組使用 Terumo-Rx15（40）膜式氧合器（泰爾茂株式會社），國產微型管路包（天津塑料研究所）和VAVD（德國邁科唯公司）。N-CTC組使用Terumo-Rx25膜式氧合器（泰爾茂株式會社），國產普通管路包（天津塑料研究所）。

1.3管路連接及預充方法 L-DNC組氧合器支架固定于主泵水平以上5 cm，氧合器頂端與手術臺平齊，利用VAVD方式改變引流，動靜脈管路、氧合器出口至動脈微栓濾器之間管路均為內徑3／8英寸的聚氯乙烯材質，長度分別為120 cm、110 cm、40 cm；主泵管為內徑3／8英寸、長110 cm的硅膠管；靜脈管路使用10×12接頭及內徑1／2英寸管路連接至儲血罐。N-CTC組將氧合器支架均固定于主泵水平以下2 cm，利用重力方式引流，動靜脈管路均為聚氯乙烯材質，動脈管路內徑3／8英寸、長130 cm，靜脈管路內徑1／2英寸、長120 cm；氧合器出口至動脈微栓濾器之間為內徑3／8英寸、長50 cm的聚氯乙烯材質管；主泵管由內徑1／2英寸、長55 cm的變徑硅膠管和內徑3／8英寸、長95 cm聚氯乙烯材質管組成。本研究兩組均加入1 500 ml醋酸林格液進行排氣，排氣完畢，均將醋酸林格液排出至零平面，LDNC組加入20%白蛋白100 ml，再排出晶體50 ml，靜態預充量約750 ml；N-CTC組加入20%白蛋白150 ml，靜態預充量約1 150ml。轉流中根據血氣情況，調整5%碳酸氫鈉的用量。

表2 患者術中及術后臨床結果比較

1.4轉流方法 手術均為胸骨正中切口入路，常規升主動脈、上下腔靜脈插管或右心房插管建立CPB，并緩慢血流及體表降溫，鼻咽溫降至34℃時阻斷升主動脈，順行灌注心肌保護液。心內手術基本完成，緩慢復溫。鼻咽溫36.8℃，血流動力學穩定后停機。L-DNC組心肌保護液（晶體 ∶血液＝4∶1）誘導停搏劑量20 ml／kg，如預計主動脈阻斷時間小于30 min，其誘導停搏劑量為10 ml／kg，當主動脈阻斷時間超過60 min后再重復灌注一次半量心肌保護液。N-CTC組（晶體 ∶血液＝1∶4）心肌保護液誘導停搏劑量15～20 ml／kg，主動脈阻斷時間每超過30 min后再灌注一次半量心肌保護液。L-DNC組在灌注心肌保護液同時予以超濾，超濾液約800 ml時，停止超濾；N-CTC 組根據紅細胞比容（hematocrit，HCT）及液平面情況，選擇超濾。兩組轉流過程均遵循相同的臨床輸血策略：①轉流過程中Hb＜70 g／L時申請輸注紅細胞，但預計超濾停機后可能Hb＞80 g／L，則不輸注紅細胞；②輸入機器余血和洗滌紅細胞后Hb 仍＜80 g／L、高齡 Hb＜90 g／L，則申請輸注紅細胞。

1.5統計學方法 采用SPSS 20.0軟件。正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，非正態分布計量資料以中位數和四分位數間距［M（QR）］表示。計量資料采用t檢驗或秩和檢驗，計數資料采用X2檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結 果

2.1患者基線資料 兩組年齡、體重、Hb、射血分數（ejection fraction，EF）、CPB 時間及主動脈阻斷時間相比較差異均無顯著性（P＞0.05，表1）。

2.2術中情況 L-DNC組與N-CTC組靜態預充量相比差異具有顯著性（P＜0.05）。L-DNC組心肌保護液灌注次數明顯少于N-CTC組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。L-DNC組術中灌注的心肌保護液總量少于N-CTC組，但無統計學差異（P＝0.07）。L-DNC組自動復跳22例，復跳率為91.70%，N-CTC組自動復跳26例，復跳率為92.90%，相比較統計學上無差異（P＝0.091）。術前預充兩組均無加入懸浮紅細胞。與N-CTC組相比，L-DNC組CPB期間輸血量明顯減少，差異具有顯著性（P＜0.05）。見表2。

表3 CPB中各時間點HCT值（±s）

表3 CPB中各時間點HCT值（±s）

項目 L-DNC組（n＝24） N-CDC組 （n＝29） P值轉流前 0.39±0.04 0.38±0.04 0.233升主阻斷前 0.27±0.02 0.23±0.02 ＜0.001升主阻斷后 10 min 0.26±0.01 0.22±0.02 ＜0.001 CPB 結束前 5 min 0.32±0.05 0.30±0.03 0.125

L-DNC組和N-CTC組的HCT在轉流前、轉流結束時差異均無統計學意義，而在主動脈阻斷前及阻斷后10 mim，N-CTC組HCT值下降較明顯，與LDNC組相比差異均具有顯著性（P＜0.05）。見表3。

2.3術后結果 兩組呼吸機輔助時間、ICU停留時間及住院時間，相比差異均無顯著性（P＞0.05）。術后24 h乳酸及心肌損傷標志物：乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白-I，兩組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。 L-DNC 組圍術期輸血量為 2.00（3.62）U，與 N-CTC組相比，差異具有顯著性（P＜0.05）。 L-DNC組術后12 h胸液量與N-CTC組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。兩組術后均無院內死亡。

3 討 論

隨著CPB技術和設備的不斷改進和更新，大部分成人CPB已實現無血預充，但對于成人低體重患者，全身血容量相對較少，增加少量預充液即可造成不同程度的血液稀釋。過度血液稀釋，特別是HCT值低于0.20，已被證明與并發癥增加有關，如急性腎功能衰竭、低心排血量綜合征和死亡等［3］。由于異體輸血和過度血液稀釋所產生的不良影響，有必要盡可能減少患者的風險。近年來同行致力于嬰幼兒低預充的研究，而忽略其在成人的作用。采用不同的膜肺和管道直徑，不同的心肌保護灌注裝置和心肌保護液等綜合措施，能夠實現該技術。

一項Meta分析的結果顯示，迷你CPB可有效減少術后心血管并發癥發生率，減少術后異體血輸注，有利于血液保護［4］。改良迷你管路的動靜脈管路內徑均為3／8英寸，且長度縮短，靜態預充量大大減少，可以有效減少血液稀釋，進而減少輸血［5］。本研究L-DNC組選擇Terumo-Rx15（40）膜式氧合器，采用3／8英寸動靜脈管路，使氧合器頂端與手術臺平齊，盡量縮短膜肺和手術臺的距離，結合VAVD，靜態預充總量約750 ml；與之前管道相比，預充總量相差400 ml，統計學上有明顯差異。研究發現，CPB中大量晶體預充液不僅將引起機體內毒素遷移，影響全身炎癥反應［6］，也大大增加異體血輸注［5］。 而迷你CPB在減少預充量、血液稀釋及輸血量上有明顯優勢［7-8］，本研究結果與之相符。通過減少預充量，L-DNC組術中HCT明顯高于N-CTC組，且術中、術后紅細胞輸注量亦明顯低于N-CTC組。一項多中心、隨機對照的非劣效性研究發現，限制性輸血組術后死亡率、心肌梗死、卒中等主要終點指標不劣于開放性輸血組。而且對于年齡≥75歲患者進行亞組分析發現，限制性輸血組比開放性輸血組有更好的臨床轉歸［9］。L-DNC組中術后12 h胸腔引流量少于N-CTC組，這與 Bauer［10］等人臨床隨機對照試驗結果相同，更小的預充量和異物接觸表面有利于凝血系統的保護。

通過CPB耗材選定、管道優化、縮短膜式氧合器與手術臺距離等措施，L-DNC組預充量明顯低于N-CTC組，術中HCT值明顯高于N-CTC組。但本研究使用袋裝心肌保護液灌注裝置，采用傳統含血心肌保護液無法真正實現術中低預充，于是引進del Nido心肌保護液。del Nido心肌保護液是一種細胞外液型心肌保護液，不僅在兒童心臟手術廣泛應用，也在成人心內直視術中普及［11-12］。國外研究表明del Nido心肌保護液在成人心臟手術圍術期輸血量減少，但均缺乏有利的證據［13-14］。由于本研究為回顧性分析，有關del Nido所帶來的更多血液保護結果存在局限性，將在今后的實驗中作進一步的研究。以下是筆者對del Nido心肌保護液在成人心臟手術圍術期輸血量減少的幾點思考。首先，研究報道灌注一次誘導劑量del Nido心肌保護液可維持心臟停博約180 min［11］。L-DNC組幾乎所有患者均只灌注一次心肌保護液，而N-CTC組主動脈阻斷時間大于30 min患者大部分灌注兩次或以上。筆者認為多次灌注，更多血液經過低溫、機械性碾壓、左右心負壓吸引等過程，增加了血液破壞，造成輸血量增加的可能原因之一。其次，相對于傳統心肌保護液，配置del Nido心肌保護液時需要血液總量較少，更少的血液經過低溫、機械破壞，有利于血液保護。再次，NCTC組采用（晶體 ∶血液＝1∶4）含血心肌保護液，結合本研究采用袋裝心肌保護液灌注裝置，特別是在配置首劑心肌保護液時，為了保證液平面安全性，有時還需增加預充量，引起不同程度的血液稀釋，導致異體血輸注增加。因此，針對成人低體重患者，啟用L-DNC組方案，在一定程度上可減少異體血輸注。

而del Nido心肌保護液由晶體 ∶血液＝4∶1組成，所以灌注心肌保護液時大量的離體液重吸收到回流室，會有一過性血液稀釋而導致HCT下降。鑒于此在灌注del Nido心肌保護液的同時，開啟常規超濾，預防過多晶體液對血液的稀釋，從而真正達到術前低預充目的。L-DNC組在主動脈阻斷同時實施超濾后HCT明顯高于N-CTC組，而與阻斷前無明顯差異。

另外，大量異體血輸注常常出現高乳酸血癥，延長機械通氣時間和在監護室停留時間［15］。雖 LDNC組異體血輸注明顯少于N-CTC組，但術后乳酸水平、呼吸機輔助時間及ICU停留時間均無明顯差異。因CPB中乳酸水平受多種因素影響，如自身病情、轉流時間、血管活性藥的使用情況等。因此，今后將進一步擴大樣本量，動態觀察乳酸變化，并納入更多因素進行深入研究。