體外循環(huán)中限制性輸血策略的質(zhì)量控制與成效評(píng)價(jià)初探

張巧妮，劉 剛，刁曉林，吉冰洋

隨著心臟外科診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，心臟外科手術(shù)的質(zhì)量控制逐漸成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。輸血作為一個(gè)重要質(zhì)量控制的指標(biāo)不容忽視。由于心臟手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、需體外循環(huán)輔助等因素，用血量顯著高于其他外科手術(shù)，被稱為“用血大戶”。據(jù)美國(guó)胸外科數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，每年心臟手術(shù)用血量占總用血量的 10%～15%，心臟手術(shù)患者輸血率接近50%［1］。雖然輸血能提高紅細(xì)胞比容、糾正貧血及改善組織氧代謝，但也可能導(dǎo)致傳染病、過(guò)敏反應(yīng)、溶血、急性腎損傷及肺損傷等不良反應(yīng)［2-3］。且接受輸血的心臟手術(shù)患者死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加［4-5］。因此，近二十年來(lái)，對(duì)患者血液管理的要求越來(lái)越高［1，6-7］，輸血也成為心臟外科臨床質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)［8-9］。多項(xiàng)研究表明，在死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率等方面，限制性輸血策略并不劣于開放性輸血策略，并且節(jié)約血資源［10-12］。但也有少數(shù)研究顯示，限制性輸血策略可能增加死亡率［13］。二者孰優(yōu)孰劣仍處于爭(zhēng)論中。

阜外醫(yī)院自2014年建立了臨床用血三級(jí)管理制度，組建多學(xué)科血液管理團(tuán)隊(duì)，形成輸血質(zhì)控工作體系，制定節(jié)約用血操作規(guī)程。體外循環(huán)中心在完善體外循環(huán)新技術(shù)同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《阜外醫(yī)院外科血制品輸入和血液保護(hù)實(shí)施指南（術(shù)中）》標(biāo)準(zhǔn)，采取了限制性輸血策略，開展輸血質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)工作，努力實(shí)現(xiàn)體外循環(huán)醫(yī)師輸血理念上的轉(zhuǎn)變。現(xiàn)將本院成人體外循環(huán)科限制性輸血策略的質(zhì)量控制工作做一小結(jié)，并對(duì)初期成效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1質(zhì)量控制方法 2018年以前，本院體外循環(huán)科醫(yī)師在臨床實(shí)踐中執(zhí)行本院外科輸血指南較為寬松，更多依據(jù)院內(nèi)輸血標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)術(shù)中輸血。自2018年1月1日起，本科嚴(yán)格遵循本院外科輸血指南，即紅細(xì)胞輸注指征為：體外循環(huán)中血紅蛋白濃度（hemoglobin， Hb）＜70 g／L；Hb 雖＜70 g／L，但預(yù)計(jì)經(jīng)超濾、停機(jī)時(shí) Hb可能＞80 g／L，則體外循環(huán)中不輸紅細(xì)胞；輸入機(jī)器余血和洗滌紅細(xì)胞后，Hb 仍＜80 g／L；高齡、大血管手術(shù) Hb＜90 g／L。

同時(shí)建立“臨床用血核查表”電子信息系統(tǒng)，依托手機(jī)終端術(shù)中實(shí)時(shí)登記關(guān)鍵變量，保證數(shù)據(jù)采集的便捷性與及時(shí)性。并基于醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，建立圍體外循環(huán)期臨床數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)患者輸血及相關(guān)信息進(jìn)行完整采集。定期公示科室輸血整體情況及醫(yī)師個(gè)人輸血情況，納入績(jī)效考評(píng)。

1.2研究對(duì)象與分組 在建立的圍體外循環(huán)期臨床數(shù)據(jù)庫(kù)中，分別選取科室輸血質(zhì)量控制前后的體外循環(huán)心血管手術(shù)患者，分為質(zhì)控前組（手術(shù)時(shí)間2017年1月1日至6月30日）與質(zhì)控后組（手術(shù)時(shí)間2018年1月1日至6月30日）。納入標(biāo)準(zhǔn)：體外循環(huán)下成人心血管手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟移植、肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者。

1.3臨床資料采集 從圍體外循環(huán)數(shù)據(jù)庫(kù)中提取患者的術(shù)前基線數(shù)據(jù)、既往病史、術(shù)前檢查化驗(yàn)值，以及術(shù)中相關(guān)臨床數(shù)據(jù)、術(shù)后結(jié)局指標(biāo)、術(shù)后檢查化驗(yàn)值等。主要觀察指標(biāo)為體外循環(huán)中紅細(xì)胞輸血率及輸血量、院內(nèi)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)（正態(tài)）或Wilcoxon檢驗(yàn)（非正態(tài)）；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前基線資料 共納入體外循環(huán)成人患者4 694名，其中質(zhì)控前組2 408名，質(zhì)控后組2 286名。兩組患者在一般基本信息、術(shù)前化驗(yàn)、既往病史等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基線可比（見表1）。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較

2.2輸血率及輸血量 相比于質(zhì)控前，質(zhì)控后患者體外循環(huán)中紅細(xì)胞輸注率由21.26%下降至13.56%（P＜0.0001），平均紅細(xì)胞輸注量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。且術(shù)中（包括麻醉）紅細(xì)胞、術(shù)后紅細(xì)胞、術(shù)后血漿、術(shù)后血小板輸注率均未增加（見表2）。

2.3術(shù)中及術(shù)后結(jié)局指標(biāo) 兩組患者的術(shù)后院內(nèi)死亡率和并發(fā)癥均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。質(zhì)控后組的轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)長(zhǎng)（P＝0.029）和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（P＜0.0001）增加，其余結(jié)局指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表 3）。

3 討 論

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，圍術(shù)期輸血可有效提高Hb水平，增加組織氧供。但當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液資源日益緊張，且輸血相關(guān)不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生，很多證據(jù)顯示輸血和心臟術(shù)后死亡率、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等有獨(dú)立相關(guān)關(guān)系［4-5，14］，合理規(guī)范化輸血顯得越來(lái)越重要。自2018年1月1日開始，本科開展了輸血質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)工作，積極采取限制性輸血策略，嚴(yán)格遵循本院外科血制品輸入指南，從輸血理念上實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)變。

表2 兩組患者輸血率及輸血量比較

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后結(jié)局指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后結(jié)局指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目 質(zhì)控前組（n＝2 408） 質(zhì)控后組（n＝2 286） P值術(shù)中最低鼻溫（℃） 31.90±8.06 31.49±2.61 0.106轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)長(zhǎng)（min） 111.15±57.17 116.75±107.99 0.029手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min） 304.87±93.08 317.19±96.59 ＜0.0001術(shù)后ICU 時(shí)間（d） 3.46±3.91 3.87±7.85 0.846 24 h 尿量（ml） 2 431.42±794.02 2 358.29±783.72 0.091住院天數(shù)（d） 16.57±9.14 16.44±12.50 0.143住院總費(fèi)用（萬(wàn)元） 13.22±8.42 13.69±9.34 0.051第一次 Hb（g／L） 108.67±15.37 108.57±15.15 0.752第一次 HCT 0.32±0.04 0.32±0.04 0.823第一次 PLT（×109） 123.13±43.28 123.69±43.31 0.605院內(nèi)死亡［n（%）］ 23（0.96） 16（0.70） 0.336術(shù)后清創(chuàng)［n（%）］ 12（0.50） 10（0.44） 0.760床旁血濾［n（%）］ 32（1.33） 38（1.66） 0.346二次開胸［n（%）］ 58（3.63） 40（2.50） 0.065急性腎損傷［n（%）］ 136（8.50） 113（7.06） 0.129機(jī)械通氣＞48 h［n（%）］ 181（7.52） 184（8.05） 0.496胸腔引流量＞1 000 ml［n（%）］ 66（2.74） 48（2.10） 0.154腦血管意外［n（%）］ 12（0.50） 14（0.61） 0.599圍術(shù)期心梗［n（%）］ 20（0.83） 9（0.39） 0.056再次 ICU［n（%）］ 17（0.71） 18（0.79） 0.746

由于體外循環(huán)過(guò)程中持續(xù)消耗血小板、凝血因子等，故體外循環(huán)中通常不予輸注血漿、血小板和冷沉淀，主要關(guān)注的是體外循環(huán)中紅細(xì)胞輸注率及輸注量的變化。經(jīng)過(guò)6個(gè)月的科室質(zhì)量控制，體外循環(huán)中紅細(xì)胞輸注率顯著下降，由質(zhì)控前的21.26%下降至13.56%，紅細(xì)胞總用量減少約700 U，很大程度上節(jié)約了血資源。在體外循環(huán)紅細(xì)胞輸注率明顯下降的情況下，觀察到手術(shù)中其他環(huán)節(jié)（主要是麻醉科）的紅細(xì)胞輸注率亦下降，即體外循環(huán)嚴(yán)格執(zhí)行限制性輸血策略后并未引起體外循環(huán)后至手術(shù)結(jié)束前這一階段的輸血率增加。同樣，術(shù)后恢復(fù)室及病房輸血也未增加，其中紅細(xì)胞及血漿輸注率甚至下降。所以，體外循環(huán)中紅細(xì)胞輸注率下降未導(dǎo)致后續(xù)環(huán)節(jié)輸血增加。但每名輸血患者的紅細(xì)胞平均用量無(wú)明顯變化，表明嚴(yán)格執(zhí)行限制性輸血策略針對(duì)的是“是否輸血”的問(wèn)題，而對(duì)“輸多少”的問(wèn)題并未產(chǎn)生明顯影響。

從結(jié)果可以看出，經(jīng)過(guò)質(zhì)控后，院內(nèi)死亡率及主要并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可以認(rèn)為嚴(yán)格執(zhí)行限制性輸血策略，對(duì)患者預(yù)后并未產(chǎn)生不利影響，但可顯著減少紅細(xì)胞使用量，節(jié)約社會(huì)公共資源。體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)長(zhǎng)及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)出現(xiàn)少量增加，考慮新增加的年輕外科獨(dú)立術(shù)者，可能是造成轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)長(zhǎng)和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)增加的原因。另外，影響轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)長(zhǎng)和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的因素較多，這提示后續(xù)需要按術(shù)種分類并做匹配來(lái)進(jìn)行分層分析，去除相關(guān)混雜因素，比較同種手術(shù)下的輸血質(zhì)控成效。

本研究存在的局限性：①本研究只是單一醫(yī)院科室的限制性輸血策略的初步質(zhì)量控制工作，不夠全面深入，將以此為切入點(diǎn)，為更多的質(zhì)控工作提供基礎(chǔ)。②限制性輸血策略主要依據(jù)Hb濃度這一指標(biāo)，Hb主要針對(duì)機(jī)體氧供，能增加臨床可操作性，但不能滿足復(fù)雜心臟手術(shù)患者全部輸血指征要求。③不同病種間或特殊高風(fēng)險(xiǎn)患者的輸血閾值不應(yīng)采取統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要更多的研究結(jié)果來(lái)支持制定更加細(xì)化的質(zhì)控方案。④此質(zhì)控主要針對(duì)體外循環(huán)單一環(huán)節(jié)，但輸血工作的整體改善實(shí)際上依靠多科室多環(huán)節(jié)的緊密協(xié)作，所以應(yīng)通過(guò)整個(gè)圍術(shù)期輸血管理的改進(jìn)來(lái)獲取更大的臨床效益。

4 小 結(jié)

通過(guò)科室內(nèi)部綜合質(zhì)量控制工作，體外循環(huán)中限制性輸血策略安全且有效，體外循環(huán)輸血率顯著下降，而臨床結(jié)局無(wú)變化，有效節(jié)約血液資源。今后需通過(guò)此圍體外循環(huán)期數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行不同層面的深入研究，尋找更多可靠的科室質(zhì)控指標(biāo)，為將來(lái)更全面的科室質(zhì)控工作提供基礎(chǔ)。