醫療檔案數字化管理路徑研究

朱文韜

摘 要：醫療檔案數字化管理是滿足社會發展需求的必要舉措，文章從醫療發展的現實需要及數字管理的優勢兩個角度分析了醫療檔案數字化管理必要性。從當前的實際出發，提出當前醫療檔案數字化存在三大問題，即制度、人才、安全，并以此為基礎，提出完善配套措施、強化人才培養、加強安全防范三大策略。

關鍵詞：醫療檔案;數字化;醫療檔案數字化;數字化管理

醫療檔案關系民生，是全面掌握醫療信息、準確鑒定醫療事故的依據，在醫患關系處理方面發揮重要作用。2013年，《醫療機構病歷管理規定》發布，其內容更加詳實、完善，管理要求更加規范，特別是順應醫療事業新形勢的發展特點，增加電子病歷管理相關內容，明確了電子病歷與紙質病歷具有同等效力。由此進入新病歷管理模式，醫療檔案數字化成為實現醫療檔案有效規范管理的重要途徑。

一、醫療檔案數字化管理的必要性分析

1.醫療事業發展的現實需要。推動事業發展的必然要求。衛生信息化的總體框架提出建設三級衛生信息平臺，5項業務應用、兩個基礎數據庫及一個專用網絡，這也為醫療檔案的數字化建設奠定了基礎。2013年，《醫療機構病歷管理規定》發布，增加電子病歷管理相關內容，明確了電子病歷與紙質病歷具有同等效力，這就必然要求對醫療檔案實行數字化管理。此外，隨著《電子病歷系統功能規范（試行）》的制定與出臺，對電子病歷系統的基礎功能、主要功能、擴展功能等做出了明確的規定，為電子病歷系統的建設提供了方向?；谏鲜鲆蛩?，推行醫療檔案的數字化管理有了依據和前提。

構建智慧醫院的重要環節。智慧醫院包括三大領域，即智慧醫療、智慧服務、智慧管理，其中的智慧醫療是“以電子病歷為核心的信息化建設，電子病歷和影像、檢驗等其他系統互聯互通?！彪娮硬v對于構建智慧醫院的重要性顯而易見，而醫療檔案數字化是醫院實現無紙化的前提，電子病歷經過電子簽名認證，和HIS、LIs、PAcs、EMR及病理等相關系統數據進行對接后才能完全實現無紙化，是智慧醫院構建過程中的重要環節。

2.數字管理的優勢明顯。一是提高醫療檔案的管理水平。從檔案管理的流程來看，數字化管理效果顯著：歸檔方面，檔案管理系統與醫院各類系統的有效對接能夠實現電子文件和電子檔案的在線歸檔;保管方面，利用數據庫對醫療檔案信息進行存儲，存儲空間足、容量大;編研方面，數字化的醫療檔案信息獲取更加便捷，能夠為科研工作提供便捷的服務;利用方面，利用信息平臺實現醫療檔案信息的有效利用。從上述幾個方面可以看出，數字化管理將大大地提升檔案管理水平。二是提升醫療檔案的利用效率。經過數字化處理的傳統檔案及新增的電子文件、檔案，通過信息化系統管理，通過共享平臺提供利用，一方面能隨時滿足醫護人員的調檔需求，能夠為教學、科研、隨訪等工作提供便捷的服務。另一方面則能為患者提供快捷的服務，如個人病歷信息查詢、檢查結果打印等，但需注重患者個人隱私的保護。三是利于醫療檔案的長期保存。傳統的醫療檔案管理模式，翻閱原始檔案是最為常見的方式之一，長時間、高頻率的翻閱會使原始檔案遭到機械磨損，損害程度大，此外，原始醫療檔案因光照、有害氣體、水分等因素影響，字跡褪色、紙張破損等情況時有發生，檔案的長期保存遭遇挑戰。醫療檔案經數字化處理后，以圖像的形式存儲在數據系統中，可以直接從電腦中提取、選擇、利用，大大減少了原始檔案的使用頻率，有利于原始檔案的長期保存。

二、醫療檔案數字化管理的問題分析

醫療檔案數字化管理工作是一項系統化工程，不可能一蹴而就，在建設進程中仍存在一些問題需要改進。

1.數字化管理制度問題。醫療檔案數字化管理涉及多個方面，需要配備完善的制度以確保該項工作的有序開展，目前，紙質檔案數字化的主要參照標準為2017年版《紙質檔案數字化規范》，該規范從數字化前期、數字化過程及數字化結果處理對紙質檔案的數字化進行了翔實的規定，能夠為檔案數字化的開展提供指導。該規范是從相對宏觀的角度對紙質檔案的數字化工作做出了規定，但具體針對醫療檔案數字化管理的規范暫未出臺。針對病歷管理的規范，目前主要有《電子病歷基本規范》第四章對電子病歷的管理進行了規定;《醫療機構病歷管理規定》增加了電子病歷管理相關內容;《電子病歷系統功能規范（試行）》則對系統的基礎功能、主要功能、擴展功能等做出了規定。

2.數字化管理人才問題。醫療檔案的數字化管理對專業管理人才要求較嚴，一般需具備三類知識背景：一是具備檔案管理知識。醫療檔案管理最終歸結為檔案管理工作，而檔案管理的收集、整理、鑒定、保管、編研及利用等流程需要檔案專業知識作支撐，特別是檔案鑒定工作，鑒定不準可能造成重要檔案信息的流失或者無用檔案的堆積。二是具備醫學知識。病歷檔案是醫療對檔案的重要組成部分，醫生開具的手寫的處方單或者診斷報告，其專業性很強，檔案管理如果不具備專業的醫學知識，很可能因專業知識缺乏而無法辨認字跡，導致醫療檔案信息記錄不準或分類差錯。三是具備信息知識。數字化管理涉及系統運用及操作、檔案信息檢索與查詢、檔案信息平臺的運行及維護、用戶數字信息的保護等方面，這些均要求檔案管理人員具備一定的信息管理知識，以確保數據系統的正常運行。

3.數字化管理安全問題。此處的安全問題主要包括兩點：一是患者隱私泄露的風險。醫療檔案大部分內容涉及患者的個人隱私，包括個人姓名、身份證號、家庭住址、以往病史、診治結果及家族病史等等，個人對上述信息具有高度敏感性，一旦發生信息泄露將引起患者的恐慌。二是數字化管理本身存在的不足。此點又體現為兩個層面：一方面是數字信息篡改的風險。數字化既包括傳統載體檔案的數字化，以圖像形式呈現被篡改的風險較小，但電子文件、電子檔案，如電子病歷，則存在信息篡改的風險且篡改后難以發現，這就給醫療檔案的原始性帶來威脅。另一方面是運行環境潛在的風險。醫療檔案數字化管理主要依靠計算機網絡進行管理，而網絡環境往往比較脆弱，容易受病毒侵擾，一旦感染病毒則會引起檔案數據大面積的泄露。此外，設備、網絡故障均會使檔案工作難以正常開展，系統的正常運行需要持續投入人力、物力、財力維護，投入不足同樣難以保障正常運行。

三、醫療檔案數字化管理的策略分析

1.進一步完善配套制度。當前，醫療檔案數字化管理的主要參照規范為《醫療機構病歷管理規定》，該規定從病歷的建立、保管、借閱與復制、封存與啟封及保存等幾個方面對病歷的管理進行了比較細致的規定。而《紙質檔案數字化規范》是紙質檔案開展數字化管理的主要參考標準。上述兩個規范能為醫療檔案的數字化管理提供指導，但隨著醫療檔案數字化建設進程的推進，必然會出現新的難題，僅僅依靠當前的管理規范難以適應發展，根據發展需求完善相關配套制度十分必要。此外，隨著醫療檔案數字化進程的不斷推進，電子醫療檔案將逐步成為醫療檔案的主要存在形式，但目前并沒有相關法律對電子病歷的法律效力具有明確的規定，該類法律規范的缺失將在一定程度上影響醫療檔案數字化的長遠、有序發展。此外，因經濟、地域、文化及規模等因素的影響，各地區、各醫院的發展情況相差甚遠，制定相關配套制度應考慮全面。一般而言，國家從整體層面制定相關制度，各地區結合區域實際進一步細化標準，各醫院參照以本院情況為基礎參照執行，這樣才能滿足各級各類醫院的具體需求，進而推動醫療檔案數字化建設進程。

2.進一步強化人才培養。前文已經對醫療檔案數字化管理人才必備的知識與素養進行了分析，兼具醫學、檔案與信息知識背景的復合型人才能更好地滿足數字化管理需求，但精通三類知識的人才相對較少，強化醫療檔案管理人才的培養十分必要，具體而言，可以從以下角度著手：一是積極參與專題培訓。檔案行業、醫療行業均會開展專業性的主題培訓，對于缺乏檔案知識或醫學知識背景的管理人才，通過行業的專題培訓，了解行業動態與發展趨勢有助于工作的開展。此外，借助培訓的契機，結識更多的同行，強化日常溝通交流，共同解決工作難題。二是積極舉辦專題講座。醫院系統是一個龐大的系統，各個醫院醫療檔案數字化管理的發展程度與水平不一，水平相對較弱的醫院可以考慮邀請醫療檔案數字化管理水平高、經驗足的醫院醫療檔案管理人員開展專題講座，針對數字化過程中常見的一般性問題進行解答，結合工作實際對醫療檔案數字化管理提出建議，共同探究數字化進程中的難題，如用戶隱私保密、數字資源的長期保存、醫療檔案的合理利用等。上述兩點主要是豐富人才的檔案與醫學知識，而針對前文提及的信息素養，則主要依靠人員自身的探索與經驗積累。

3.進一步加強安全防范。醫療檔案數字化管理的安全防范可以從三個方面著手：一是思想意識層面。一方面是指醫護人員，特別是檔案管理人員要樹立良好的職業道德和保密意識，注重患者的隱私保護，不隨意泄露、偷看、篡改他人的醫療信息。醫院可以建立醫務人員“個人醫德檔案”，將保護患者隱私作為重要條款，并將此項作為職務晉升、職稱評定的重要依據。另一方面，患者也應注重自身隱私的保護，不輕易透露個人信息，就醫時保護好個人物品。二是保密技術層面。充分利用現代加密技術服務醫療檔案數字化管理，患者面部識別系統、指紋識別系統、身份證識別系統及就診一卡通系統等等。醫療檔案管理系統設專人管理，外部訪問需在線申請并獲得授權才能利用相關信息，訪問者需實名注冊，明確檔案信息利用目的，嚴格程序。三是運行安全層面。醫療檔案數字化管理需要一個安全的運行環境，檔案系統需定期殺毒、設置防火墻，實時監測網絡的安全情況，遇到問題即時解決。各醫院需設置專項經費用于網絡的維護，以確保系統的正常運行。

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