神經外科住院醫師規范化培訓醫師臨床教學方法思考

吳日樂 王忠

【關鍵詞】醫師培訓;臨床教學;醫療管理

【中圖分類號】R159 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】1004-7484（2019）05-0219-02

內蒙古自治區人民醫院是內蒙古地區首批住院醫師規范化培訓基地，也是內蒙古自治區最大三級甲等綜合性醫院。神經外科專業危重病人多，臨床工作繁忙。神經外科住院醫師規范化培訓有其自身特點。在此，筆者就多年來帶教神經外科規范化培訓醫師的經驗，分以下幾個層面，談談自己的體會。

1 針對教學對象的群體特征制定培養計劃

對我科近三年規培生生基本情況的分析表明，他們在教育背景和工作經驗方面存在較大差異。其中，大專學歷者占20%，大學本科80%。教育背景的差異，臨床經驗的不一，要求帶教醫師應針對每一位學員的具體情況，制定相應的培養計劃。因人而異，因勢利導，既發揚他們自身的技術長處，更要重點培養他們的弱項能力。對于理論基礎好，臨床經驗較多的學員，我們相對放手一些，使他們有更多的機會去獨立處理一些臨床問題，在干中學，在干中練，并敦促他們不斷反思臨床工作中的診治體會。而對于基礎差、經驗少的學員，我們有意識的安排一些“小灶”課程，包括理論講座、技術演示、以及特殊病例分析會等，力爭使這些學員在短期內有較大幅度提高，努力縮小和“有經驗”進修大夫之間的差距。

2 加強醫德醫風建設

培養優良的醫德醫風，對密切醫患關系十分重要。分析表明，許多醫療糾紛甚至醫療官司，很大一部分是起因于醫護人員的責任失職。杜絕不負責任和責任失職，在較大程度上，可緩解醫患、護患之間的對立，從而最大限度的減少醫療糾紛和醫療官司。我們提倡規培生，在臨床工作中“多微笑、細觀察、勤跑退”，能獨立處理的問題隨時處理，不能解決的及時請上級大夫解決。平時發現有問題苗頭的，一定要向上級醫生匯報，以期使問題控制在萌芽狀態。

3 重視臨床神經外科學的教學

神經外科學（Neurosurgery）是用外科學技術處理中樞神經系統疾病的一門學科，它包括顱腦外科學和脊髓神經外科學兩部分，病種涉及腫瘤、血管異常、外傷、炎癥、先天性畸形等。人類中樞神經系統解剖復雜，含有許多重要功能區域。由于可操作空間狹小，手術中的任何失誤都將可能導致嚴重的神經功能缺陷，影響患者生活和工作質量。因而，神經解剖學知識對指導神經外科醫師精密定位、準確切除病灶具有重要意義。沒有很好的神經解剖學基礎，難以做好神經外科臨床診治工作。 扎實的臨床神經解剖知識，是神經外科醫師應具備的基本條件。如何訓練基層醫院來的規培醫師，甚或低年資的本院住院醫師的臨床神經解剖技能，是帶教老師必須注意的問題。在學習開始階段，我們專門安排高級職稱大夫，講解人體神經系統解剖不同部位病變所需要的手術入路，以及相應入路路徑上可能遇到的重要神經、血管結構。結合這種現場教學，幫助學員建立顱腦或脊柱脊髓結構的空間表象，理解各種手術入路時應注意的事項，以及其真正意義和科學道理。帶教老師更需指點學生，將CT或MRI等影像檢查顯示的病灶及其周圍的切面特征，整合成三維空間內的病灶及其比鄰結構，并與實物解剖標本建立對應表象聯系。這種形式和內容的教學，對于培養學員的空間想象和空間記憶能力極為有利，并應反復多次進行，貫穿于學員的整個進修過程中，使學員腦海中牢固形成神經、血管結構的空間表象。顱內結構具有明確的層次空間，如硬膜外空間、硬膜下空間、蛛網膜下空間、腦池空間和腦室空間，不同層次空間的病變具有不同的臨床表現，以及不同的外科處理原則和方法。教學過程中發現，許多剛涉足神經外科的規培大夫，以及本院低年資的住院醫師，對這些解剖層次還沒有形成明確的概念。針對這一情況，我們帶領學員仔細觀察分析頭顱解剖圖譜、尸顱解剖標本、CT和MRI片等，理解顱內層次空間的含義，從而使他們對頭顱各層次病變引起的相應臨床表現和機理有了深刻認識。

4 啟迪辯證的臨床思維模式

辯證思維是科學的思維方式，對學員學習和掌握臨床知識和技能具有重要意義。舉一反三、觸類旁通、由此及彼、雙向思維、由果推因、演繹與歸納等思維模式，是一個出色的臨床醫生應具備的優良品質。在臨床教學中，我們有意識提醒學員去注意和總結，同一種病不同個案間的共性和個性，同一種癥狀在原因上的類同和差異，影像上顯示的病灶其來源的差異性等，以期通過對知識的歸納和分析，達到對神經系統疾病病因和機理的正確理解和認識。比如，發作性腹痛，除除外腹部本身病變外，還應考慮到腹型癲癇的可能，也要想到島葉部位異常;由此可作出如下處理意見：腹部B超或CT，腦電圖或24小時腦電監測，頭顱CT或MRI。可見邏輯的、辯證的思維方式，有助于形成正確而全面的診斷，也便于臨床經驗的積累。對年輕醫師而言，科學的思維方式，甚至比具體的臨床內容，更有教義。

5 提倡目標性教學或問題式教學

目標性教學或問題式教學，更有導向或指向意義。臨床教學中，針對具體的臨床情節，恰當的提出一些相關的問題，請規培大夫回答，更有利于激勵、鞭策他們的主動學習能力。對于經蝶術后腦脊液漏的患者，或是開顱術后體溫持續升高的患者，提出“腰穿的目的”、“腰穿的注意事項”、以及“鞘內給藥的種類和劑量”等問題，將更有利于學員通過對問題的思考，加深對“腦脊液漏”、“中樞神經系統感染”的臨床情況的認識，掌握相應的處理方法。對開顱術后恢復期，逐漸出現淡漠、寡言少語、食欲減退等表現，生化顯示低鈉、低氯血癥，補充高滲鹽，癥狀明顯改觀的患者，應提示學員查閱書籍，明確耗鹽綜合征（CSWS）和抗利尿激素分泌不適綜合征（SIADH）的表現、發生機理和治療措施，以及與腎功能衰竭在診斷和治療上的鑒別。這種目標教學或問題教學，會使教學內容以帶有某種情緒色彩的形式，深深地印在學員的記憶中。

6 鼓勵學員積極參與日常醫療管理，培養規避醫療糾紛的能力

除了完成臨床教學的教學查房，小講座，醫療管理也是規培醫師學習和訓練的內容。每日、每周、每月的醫療指標登記、統計、分析，是科室重要的臨床資料，通常由科室秘書或住院總醫生負責完成。為了使一線規培醫師充分認識此項工作的重要性，掌握科學的醫療指標登記、統計、分析方法，我們建立了醫療小組日、周、月報表制度，由進修醫師參與完成。每周輪流選定一位規培醫師，負責當周的登記統計任務。每日登記，每周小結一次，每月匯總一次報科室，內容包括入、出院數量、手術種類和數量、搶救次數和成功率、病歷情況、床位周轉率、平、急診比例等，最后由科室住院總醫生全面核實后歸檔。這種措施不但提高了規培醫師的能動參與性，也加強了醫療資料的準確性。規培醫師從事著大量一線工作，和患者及其家屬的交往時間更長。良好的性格品質如同牢固的專業知識和嫻熟的外科技能一樣，將會給患者及其家屬以一種信賴感。融洽的醫患關系，從某種意義上講，能最大限度的減少醫療糾紛的可能發生。應引起注意的是，規培醫生的工作態度和醫療服務質量，在廣大患者及其家屬、同事和親朋好友對醫院的評價中有重要作用，不容忽視。此外，完善的標準化的病歷記錄，對于減少醫療糾紛也非常關鍵。

7 了解規培生對帶教老師的期望

教學是教與學的“互動”，帶教老師除需了解學員的特點外，還須知道學員對老師的期望是什么，這樣才能有效地“互動”。通過一項調查發現，規培醫師一般認為帶教老師應具有的特點包括：理論知識淵博、臨床操作技術嫻熟、性格開朗幽默、語言表達能力強、具有基本的繪畫技能、組織管理能力良好等。實際上，他們更多的是企盼上級大夫通過言語表達，通過操作演示，通過圖解繪畫等各種形式，多傳授些理論知識和技術難點，這樣可以幫助他們理解和記憶，也便于自己去有的放矢的翻閱專業書籍，查找相關內容。如何用通俗易懂的語言，將自己的臨床經驗，傳授給進修大夫，是上級醫師必須考慮的問題，也是他做好知識傳幫帶必須盡的責任。很多規培大夫對許多新的業務和技術還十分陌生，比如核磁共振（MR）片中，T1、T2代表何意？如何判斷？什么叫質子掃描相？等等。這就要求帶教老師自己必須要做到不斷的知識更新，才能向規培醫師傳授臨床知識。應鼓勵學員多思考，多問一些問題;不能給與解答的，也可激發帶教老師去查閱資料，去知識更新。教學過程，實際上也是一個教與學相互促進的過程，所謂教學相長。

總之，住院醫師規范化培訓是一項大的教學工程，對規培生的科學教學和管理，有其自身特點。應積極總結經驗和教訓，加強規培生的管理，努力做到既教書，又育人，使臨床醫院的教學水平、醫療質量和學術影響不斷提高。