腹腔鏡人路在復發性肝癌手術中的應用探討

許南海

[摘要]目的：本文針對腹腔鏡入路手術方式在復發性肝癌手術患者中的應用進行了初步探討。方法：通過對腹腔鏡入路和開腹入路方式的比較，結合具體病例，探討了對于復發性肝癌患者的治療效果。結果：基于確保手術安全和根治性的條件下，腹腔鏡入路手術方式盡可能達到精準性和人性化，使復發性肝癌患者手術流程盡得到最大程度的簡化，術中創傷明顯減少，患者滿意度提高。結論：復發性肝癌手術患者采用腹腔鏡入路手術方式具有比較明顯的優勢，療效較為顯著，可在臨床中廣泛應用。

[關鍵詞]復發性肝癌;手術入路方式;腹腔鏡手術

[中圖分類號]R735.7 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）05-265-01

1前言

手術切除是臨床治療肝細胞癌的一個最佳方案，肝癌患者術后5年存在不低于75%的較高復發率。在理論上肝癌復發可參考首次治療方式制定治療方案，可再次實施肝切除手術、肝移植及經肝動脈栓塞化療等治療方法。與射頻消融相比較而言，再次切除針對患者相對比較危險的病灶部位及診斷明確性方面，還具有比較明顯的優勢。

2復發性肝癌的腹腔鏡手術治療

肝臟目前在開腹手術中采用兩切口最常見，左側下切口右側肋緣，右側切口是反“L”形，與跟腹腔鏡人路相比，開腹再次手術時的直視人路存在一定差別：開腹人路，下面器官與粘連之間的位置處于垂直重疊，對于粘連的分離不利，達不到腹腔鏡的良好視野。腹腔鏡主要是由患者足側向頭側的觀察視野，這時粘連垂直于術者視野，所以，在粘連分離方面腹腔鏡的優勢較為明顯。典型肝臟開腹手術將后腹腔粘連情況切除，粘連在切口下面比較集中，主要是網膜、結腸，腹腔鏡人路發生的優勢較為明顯。與開腹人路方式相比，腹腔鏡人路方式在再次手術時只有較小創傷，可迅速恢復，患者也更容易接受。不足之處主要是粘連存在于腹腔內，相對難以進行切除，術者操作需具有一定的耐心。相對較為安全的開腹人路方式，具有較寬的視野。但具有肝臟開腹手術經歷的患者，通常再次手術時選擇微創治療方法。有關文獻研究結果顯示，與腹腔鏡人路方式治療相比，肝癌復發患者采用開腹人路方式治療在生存率方面的差異不明顯，但選擇腹腔鏡人路方式的患者只有較小創傷、可迅速恢復。

日本國土典宏教授首次在肝臟腫瘤成像中應用吲哚菁綠，在吲哚菁綠熒光下肝臟腫瘤的表現：高中分化的肝細胞肝癌有全熒光狀態表現，低分化腫瘤和結直腸癌肝轉移的腫瘤對吲哚菁綠不吸收，有將正常肝組織推擠的主要表現，引起吲哚菁綠排出障礙，具有指環樣形態表現。將吲哚菁綠熒光顯像應用于腹腔鏡肝臟手術中探查淺表腫瘤，具有較高的敏感度，可達100%，若與術中超聲相配合，肝臟腫瘤總體可高達98%的敏感度。吲哚菁綠熒光顯像可探測較淺范圍，通常在8-10毫米之間，與術中超聲具有良好互補關系，由于術中超聲盲區通常處于較淺位置，吲哚菁綠熒光顯像具有以下特點：腫瘤顯像離肝被膜較近，吲哚菁綠熒光顯像具有較高的敏感度和假陽性率，但特異性較低，囊腫、結節都容易產生顯影。

3病例治療情況

針對上述分析，結合以下3個具體病例對復發性肝癌患者采用腹腔鏡手術的治療效果進行初步探討。

病例一：患者兩年前接受局部切除6段肝細胞肝癌，術后病情復發，在3段和7段產生復發灶。術中游離了粘連后實施吲哚菁綠熒光顯像，能發現3段腫瘤熒光顯影較為明顯，預示切除左外葉。該位置能發現肝囊腫顯影，屬于假陽性表現。在7段是真正腫瘤，由于腫瘤較小，切除患者左外葉，因此采用腔鏡射頻消融方式后，再應用超聲造影對射頻消融效果進行進一步評估。

病例二：切除患者7段手術后1年病情復發，處于右前與右后Glisson鞘分叉部位的復發腫瘤較小，但位于較刁部位。術前CT影像結果顯示，患者腹腔內存在相對較為嚴重的粘連，游離粘連時間接近2小時，在游離膜性粘連時超聲刀候優勢明顯，在對致密粘連分離時采用電鉤或剪刀實施銳性分離，確保腸道完整。游離出第一肝門后，實施吲哚菁綠熒光顯像，結果表明腫瘤部位為綠色小點。這時再采用術中超聲對腫瘤范圍進一步明確。對腫瘤部位綜合考慮后，未選擇解剖性切除，而采用剜除腫瘤局部方式。切時可實施吲哚菁綠熒光顯像，對于切除完整性進行鑒別，吲哚菁綠熒光顯像結果為較好分化度的肝癌。

病例三：3年前患接受7段單發腫瘤射頻消融治療，在3、4d段中間部位復發，患者具有較為嚴重的肝硬化，吲哚菁綠的15分鐘清除率高于17%。解剖性切除3、4b段，術前CT影像結果為，腫瘤處于鐮狀韌帶中間。腫瘤不具有較高的分化程度，熒光呈現環狀表現。對3、4段的Glisson鞘進行游離阻斷后，使缺血線明顯露出，這時將吲哚菁綠從外周靜脈注射，實施吲哚菁綠反染，對阻斷的部位進行進一步證實。采用紅藍光和黑白剪影顯像具有更清晰的結果，采用腔鏡哈巴狗鉗阻斷3、4段的Glisson鞘部位，在未實施Pringle阻斷時實施解剖性肝切除。肝靜脈性出血采用百克鉗針的止血效果較好，能夠使很多縫合過程省去，在腔鏡肝切除中比較適合應用，術后3天患者病愈出院。

4結語

綜上所述.通常術后對復發性肝癌患者的隨訪較為有規律，因此，在發現時復發腫瘤相對不大，外科醫師只要操作細心、耐心，對該疾病患者可相對獲得一個較為有效的微創治療方案。針對與包膜距離較近的腫瘤，在術中可采用超聲與吲哚菁綠熒光顯影相結合的方法識別和定位腫瘤。復發性肝癌采用腹腔鏡人路治療方法，基于確保手術安全和根治性的條件下，盡可能達到精準性和人性化，使手術流程盡最大程度的簡化，進而使患者在手術中減少創傷。