顱內動脈瘤急性出血期支架輔助栓塞的治療效果

江振忠 何安邦 李鋼 劉珍 喬衛東 肖仕和

[摘要]目的 了解顱內動脈瘤急性出血期支架輔助栓塞的治療效果及其遠期預后。方法 回顧性分析我院收治15例顱內動脈瘤破裂急性出血病人臨床資料，病人術前全部行抗血小板治療，采用顱內支架輔助栓塞動脈瘤治療。觀察病人即刻致密栓塞率及并發癥發生情況。術后6個月和1年隨訪病人支架內再狹窄情況，采用格拉斯哥預后評分（GOS評分）、改良Rankin量表（mRS）及美國國立衛生研究院卒中量表（NHISS）評價神經功能恢復情況，Barthel評分評定生活質量改善情況。結果 15例病人均成功植入支架，其中1例病人出現動脈栓塞并發癥，搶救無效死亡;其余病人均行彈簧圈栓塞治療，術中未出現動脈瘤破裂、支架移位、支架膨脹不良及塌陷等并發癥，3例病人出現腦血管痙攣，術中使用罌粟堿、術后用鈣離子拮抗劑尼莫地平解痙后癥狀緩解。術后即刻影像學Cognard分級評估顯示完全栓塞10例（71.43%），次全栓塞3例（21.43%），不完全栓塞1例（7.14%）。隨訪病人均未出現支架內再狹窄情況，6個月和1年后的GOS評分較術前均明顯升高，NIHSS評分顯著降低，Barthel評分也明顯升高，差異均有統計學意義（F=19.32～43.44，P<0.05）。結論 支架輔助栓塞治療顱內動脈瘤急性出血期的栓塞成功率較高，但仍存在一些急性并發癥風險，手術成功的病人預后較好。

[關鍵詞]動脈瘤，破裂;支架;栓塞;治療結果

[中圖分類號]R543.16

[文獻標志碼]A

[文章編號] 2096-5532（2019）05-0540-05

doi：10.11712/jms201905009

[開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

顱內動脈瘤是臨床常見的腦血管疾病之一，在未破裂時往往沒有癥狀，但一旦破裂出血，致死、致殘率非常高。由動脈瘤破裂引發的蛛網膜下隙出血的年發病率為（6～10）/10萬[1]。臨床上對于顱內動脈瘤破裂的治療以手術為主。隨著現代生物醫學的發展，介入技術的不斷更新發展，血管內介入栓塞治療逐漸成為顱內動脈瘤破裂病人的重要治療手段[2-4]。而目前海南省有關顱內動脈瘤急性出血期支架輔助栓塞治療的病例不多，對于支架輔助栓塞急性出血期顱內動脈瘤栓塞率、再通或復發情況缺乏臨床資料。本文結合我院條件進行了顱內動脈瘤病人急性出血期支架輔助栓塞的臨床治療研究，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—9月我院收治顱內動脈瘤破裂急性出血病人15例，均經顱腦CT、MRI及DSA檢查等明確診斷，排除合并嚴重肝腎功能障礙、多臟器功能衰竭、凝血功能障礙和生命體征不穩定的病人。本組15例中，男10例，女5例，年齡為45～75歲，平均（55.5±3.5）歲。發生于頸內動脈后交通動脈動脈瘤9例，前交通動脈動脈瘤3例，基底動脈動脈瘤2例，頸內動脈眼動脈段動脈瘤1例。本文研究獲得醫院倫理委員會批準，所有入選病人（或）家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

符合入組條件病人先行術前常規檢查，包括血常規、大小便常規、凝血常規、肝腎功能、心電圖等。①抗血小板治療：出血急性期就診、經DSA明確診斷并考慮應用支架輔助栓塞的動脈瘤病人，給予氯吡格雷225 mg/d及阿司匹林300 mg/d口服或納肛;昏迷病人給予鹽酸替羅非班，前3 min內推注10 mL，以10 mL/h維持滴注。同時采用預防血管痙攣藥物，常用尼莫地平3～5 mL/h微量泵入。②顱內支架輔助栓塞動脈瘤治療：病人全麻氣管插管，手術開始前靜脈推注肝素鈉（75 U/kg），1 h后追加半量，再以后每隔1 h加注1 000 U維持肝素化。接著行雙側股動脈穿刺術，一側穿刺成功后置入6F動脈鞘，插入5F超滑導絲探查動脈瘤的位置、形態及大小，準備支架植入;另一側股動脈置入5F導引導管，引入塑型的神經微導管。通過神經微導絲將神經微導管同時配合另一側的支架送入瘤腔中前1/3處。術后6 h拔除股動脈鞘，術后常規使用尼莫地平預防腦血管痙攣。術后3 d內皮下注射低分子肝素（0.4 mg，每12 h）維持低血凝狀態，以后改為口服阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d，持續6個月。

1.3 觀察指標

觀察病人手術即刻致密栓塞率、并發癥發生情況（主要包括動脈栓塞率、動脈瘤破裂發生率、支架移位發生率、支架膨脹不良及塌陷、血管痙攣發生率）。其中即刻致密栓塞率以影像學Cognard分級評估（1989）標準評估[3]：①完全栓塞，復查瘤腔、瘤頸內無任何造影劑充盈;②次全栓塞，復查瘤腔、瘤頸內有部分造影劑充盈;③不完全栓塞，瘤腔內填塞疏松，瘤頸或瘤腔內有造影劑充盈。隨訪病人術后6個月和1年的支架內再狹窄情況、神經功能恢復情況（采用GOS評分量表及NIHSS量表進行評價）及生活質量改善情況（Barthel評分）。GOS評分量表評分共5個等級（總分15分，8分或以下為昏迷）：①死亡等級，1分;②植物生存，僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開），2分;③重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料，3分;④輕度殘疾，殘疾但可獨立生活或能在保護下工作，4分;⑤恢復良好，恢復正常生活，盡管有輕度缺陷，5分。NIHSS量表評分反映神經功能缺損情況[4]，

總分42分，分值越低，神經功能恢復效果越佳。Barthel評分總分100分，分值越高，自理能力越強。

1.4 統計學分析

采用SPSS 18.0軟件進行統計學處理，計量資料結果以[AKx-D]±s表示，多組數據間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗（Newman-Keuls法）。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人即刻致密栓塞率、并發癥發生情況

所有病人均成功植入支架，其中1例病人出現動脈栓塞并發癥，搶救無效死亡;其余病人均行彈簧圈栓塞治療，術中未出現動脈瘤破裂、支架移位、支架膨脹不良及塌陷等并發癥。3例病人出現腦血管痙攣，術中使用罌粟堿、術后應用鈣離子拮抗劑尼莫地平解痙后癥狀緩解。術后即刻影像學Cognard分級評估顯示完全栓塞10例（71.43%），次全栓塞3例（21.43%），不完全栓塞1例（7.14%）。見圖1。

2.2 病人術后神經功能恢復情況及生活質量改善情況

隨訪期間病人均未出現支架內再狹窄情況。與治療前比較，隨訪6個月和1年病人的GOS評分明顯升高，NIHSS評分顯著降低，Barthel評分也明顯升高，差異均有統計學意義（F=19.32～43.44，q=3.891～13.145，P<0.05）;病人GOS評分治療后6個月與治療后1年比較，差異無統計學意義（P>0.05）;NIHSS評分、Barthel評分治療后6個月與治療后1年比較，差異有顯著意義（q=3.891、5.726，P<0.05）。見表1。

3 討論

顱內動脈瘤是臨床常見的腦內血管瘤，在我國其發病率比較高。臨床上腦內動脈瘤一旦出現破裂出血，急診主要治療方法是開顱手術。隨著介入醫學新技術的發展，血管內介入手術逐漸成為顱內動脈瘤的微創急救手術方法之一[6-7]。但目前血管內介入治療動脈瘤仍然存在兩個難題：①如何提高動脈瘤致密栓塞率，減少動脈瘤復發;②一些復雜性顱內動脈瘤，如梭形、巨大、寬頸、微小等動脈瘤的介入治療仍然有一定困難[8]。針對這些復雜性動脈瘤，單純使用彈簧圈瘤內栓塞存在如下局限：一是無法瘤內填塞彈簧圈;二是難以做到致密栓塞動脈瘤;三是彈簧圈突入載瘤動脈或逃逸發生誤栓等。

應用血管內支架重塑瘤頸為動脈瘤的治療提供了一條新途徑[9-11]。然而，對于急性出血期的寬頸破裂動脈瘤，因腦血管痙攣、凝血功能改變等因素，在使用抗血小板藥物預防圍術期血管內血栓形成的同時，若進行血管內復雜的介入操作，如使用支架輔助彈簧圈栓塞，有可能增加病人發生圍術期動脈瘤再破裂出血或術后血管栓塞的風險。因此，血管內支架能否改變破裂動脈瘤血管內治療的長期預后，目前尚存在爭議。

本研究對支架輔助栓塞急性出血期動脈瘤的技術安全性及相關的圍手術期處理進行臨床研究，結果顯示，所有病人均成功植入支架，術后即刻影像學Cognard分級評估結果示完全栓塞率達71.43%，次全栓塞率21.43%，說明通過支架輔助栓塞治療急性出血期動脈瘤的栓塞成功率較高。值得注意的是，在治療過程中支架的選擇也是手術成功的重要因素，是保證支架良好植入的重要條件，需要臨床醫生對各支架性能熟記于心以提高支架輔助栓塞率。目前，顱內支架分為血管重建裝置和血流導向裝置兩大類，前者包括Neuroform、Enterprise、Solitaire、Leo Plus等支架，后者也包括Pipeline、Silk Plus、Tubridge等支架[12-13]。Neuroform支架為Boston Scientific公司設計的小型自膨脹支架，柔韌性好，適用于非常迂曲的腦血管[14];Enterprise支架為Cordis Neurovascular公司設計的另一種小型自膨脹支架，與Neuroform支架較相似，但其在迂曲的血管內推送距離更遠;Pipeline支架又稱血流導向裝置，能將動脈瘤隔絕在載瘤動脈以外，但對于破裂動脈瘤，Pipelin支架的使用必須以雙聯抗血小板治療為前提，也許存在一定的禁忌[15-16]。CHAN等[17]指出，在排除動脈瘤破裂急性出血期病人存在阿司匹林抵抗及氯吡格雷抵抗的情況下，充分使用雙抗治療后選擇Pipelin支架治療動脈瘤是可行的，也并不會明顯增加相關血管并發癥[18-19]。

另外需要關注的是手術的并發癥情況，支架輔助栓塞治療動脈瘤破裂急性出血期常見的并發癥有動脈栓塞、動脈瘤破裂、支架移位、支架膨脹不良及塌陷、血管痙攣等。本次研究中僅1例病人出現動脈栓塞并發癥，搶救無效死亡;其余病人未出現動脈栓塞并發癥;3例病人出現腦血管痙攣，術中使用罌粟堿、術后用鈣離子拮抗劑后癥狀緩解。充分抗凝、抗血小板治療可以預防動脈栓塞。本研究中所有病人術前均進行充分的雙抗治療，但是仍有1例病人出現動脈栓塞，不除外病人存在抗血小板藥物抵抗現象。動脈瘤破裂的預防主要和術中的操作相關性比較大，為減少術中動脈瘤破裂，首先選擇彈簧圈避免過大、過硬，防止彈簧圈直接擠破動脈瘤;其次，術中要隨時注意釋放微導絲、微導管的積聚張力，防止微導管頭或微導絲頭的前躍動作直接戳穿動脈瘤壁。另外，血管痙攣是血管內介入術中常見的并發癥[20]，其發生原因：一方面與動脈瘤破裂出血后血液分解產物刺激腦血管有關;另一方面，術中使用的微導管、微導絲、栓塞材料等對血管壁的機械刺激也是導致血管痙攣的重要原因。

本文病人在隨訪期間均未出現支架內再狹窄情況，隨訪6個月和1年的GOS評分均較手術前明顯升高，NIHSS評分顯著降低，Barthel評分也明顯升高。GOS評分和Barthel評分是評價病人治療預后的常用指標，其分值越高，病人預后越佳;NIHSS評分則反映病人神經功能恢復情況。本文隨訪結果說明支架輔助栓塞治療顱內動脈瘤急性出血期手術成功后病人預后較佳。

顱內支架手術是治療顱內復雜動脈瘤的重要方法，手術創傷小，治療效果滿意，病人的預后較佳，有一定的技術優勢[21-24]。盡管如此，顱內支架手術治療動脈瘤破裂急性出血期病人的臨床應用時間尚短，存在一些手術技巧與安全性問題[25-26]。術中如何避免動脈栓塞、動脈瘤破裂出血、腦血管痙攣、支架移位等的發生，中遠期如何降低支架內狹窄發生率等[27-29]值得進一步研究。

綜上所述，支架輔助栓塞在顱內動脈瘤急性出血期的栓塞成功率較高，但仍存在一些急性并發癥風險，手術成功后病人預后較好。

[參考文獻]

[1]王中孝，田忠彬，張倩倩，等. 國內采用載瘤動脈閉塞術與重建術治療顱內夾層動脈瘤的Meta分析[J]. 中華神經外科雜志， 2018，34（8）：841-846.

[2]曾文賢，李振均，張劍波，等. 支架輔助彈簧圈栓塞治療急性期顱內破裂寬頸動脈瘤的臨床分析[J]. 中華神經醫學雜志， 2019，18（3）：243-249.

[3]周志宇，謝昌紀，韋成聰，等. Solitaire支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內復雜動脈瘤效果[J]. 中國老年學雜志， 2018，38（18）：4358-4361.

[4]呂光淘，王海全，王德明，等. LVIS支架輔助栓塞顱內微小動脈瘤的療效及預后隨訪分析[J]. 河北醫學， 2019，25（2）：284-287.

[5]馬廉亭. 腦血管疾病血管內治療學及圖譜[M]. 鄭州：河南科學技術出版社， 2002：177-179.

[6]李文帥，張信芳，徐文濤，等. LVIS支架輔助栓塞急性期破裂顱內寬頸動脈瘤[J]. 中華神經外科雜志， 2018，34（1）：50-54.

[7]張宇鵬，姜鵬，梁士凱，等. Neuroform EZ構建“Y”形支架輔助栓塞顱內分叉部寬頸動脈瘤的初步經驗[J]. 中華神經外科雜志， 2017，33（8）：765-769.

[8]梁甲寧，張廣，劉彬冰，等. 顱內動脈瘤LVIS支架輔助栓塞后中長期隨訪分析[J]. 中國臨床神經外科雜志， 2018，23（3）：152-154.

[9]姚啟龍，張勇，張海林，等. 支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內復雜動脈瘤的體會[J]. 中國臨床神經外科雜志， 2017，22（12）：847-848.

[10]田濤，彭湯明，萬偉鋒，等. LVIS支架聯合彈簧圈栓塞急性期顱內破裂寬頸動脈瘤的臨床療效[J]. 中國腦血管病雜志， 2018，15（5）：248-253.

[11]李立，李天曉，薛絳宇，等. 支架輔助栓塞未破裂顱內微小動脈瘤[J]. 中華神經外科雜志， 2017，33（8）：803-806.

[12]曹向宇，王君，杜志華，等. 顱內動脈瘤介入治療發展史和新進展[J]. 中國現代神經疾病雜志， 2017，17（11）：781-784.

[13]徐德才，李健，姜之全. LVIS輔助支架在顱內動脈瘤血管內治療中的應用[J]. 中華醫學雜志， 2018，98（17）：1333-1336.

[14]晏楨. 應用內支架植入輔助彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤57例[J]. 中國實用神經疾病雜志， 2018，21（1）：86-90.

[15]牟汝濤，劉一之，倪才方，等. 替羅非班在支架輔助顱內動脈瘤栓塞中的安全性及有效性[J]. 中國介入影像與治療學， 2017，14（3）：129-133.

[16]金二亮，祝源，楊李，等. 替羅非班在顱內動脈瘤支架輔助栓塞術中抗血小板聚集的臨床研究[J]. 中華神經外科雜志， 2017，33（4）：349-353.

[17]CHAN R S， MAK C H， WONG A K， et al. Use of the pipeline embolization device to treat recently ruptured dissecting cerebral aneurysms[J]. Interventional Neuroradiology， 2014，20（4）：436-441.

[18]張榮舉，王君，邸海，等. LVIS支架在顱內動脈瘤治療中的安全性及有效性的單中心觀察性研究[J]. 中國卒中雜志， 2018，13（8）：785-789.

[19]明智緒，萬定，李東蛟，等. LVIS支架在顱內動脈瘤血管內栓塞治療中的應用[J]. 中國臨床神經外科雜志， 2018，23（6）：398-401.

[20]黃青良，桂勇平，杜建勝，等. 支架輔助彈簧圈栓塞顱內寬頸動脈瘤的常見并發癥分析[J]. 實用醫學雜志， 2016，32（3）：450-452.

[21]凌國源， 黃瑋， 馮大勤， 等. Enterprise支架在顱內夾層動脈瘤個體化介入治療的應用[J]. 中國微侵襲神經外科雜志， 2018，23（11）：495-498.

[22]王孟澤. 支架輔助栓塞顱內動脈瘤相關抗血小板藥物治療的研究進展[J]. 國際神經病學神經外科學雜志， 2018，45（6）：657-660.

[23]尹劍，張松，呂慶平，等. 兩種支架在顱內寬頸動脈瘤栓塞術中的應用比較[J]. 中國微侵襲神經外科雜志， 2017，22（10）：440-443.

[24]張小曦，左喬，劉建民，等. 支架輔助彈簧圈栓塞術和單純彈簧圈栓塞術治療急性期顱內破裂寬頸動脈瘤安全性的比較[J]. 第二軍醫大學學報， 2018，39（2）：124-128.

[25]黃志偉，李學東，覃軍，等. 支架輔助栓塞急性期顱內寬頸破裂動脈瘤的并發癥危險因素分析[J]. 中華神經外科雜志， 2016，32（4）：380-384.

[26]陳興河，馮三平，趙錦程，等. 雙支架輔助彈簧圈栓塞顱內大型動脈瘤的臨床療效分析[J]. 河北醫藥， 2018，40（3）：384-388.

[27]劉赫，辛百龍，李彤，等. 急性期球囊及支架輔助栓塞破裂型顱內動脈瘤[J]. 中華急診醫學雜志， 2018，27（12）：1333-1336.

[28]陳志俊. 支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內未破裂動脈瘤的療效[J]. 中國臨床神經外科雜志， 2018，23（3）：198-199.

[29]柯勛昌，何旭英，李西鋒，等. 大型/巨大型顱內動脈瘤支架輔助與單純彈簧圈栓塞術后復發率比較[J]. 介入放射學雜志， 2017，26（7）：579-584.

（本文編輯 黃建鄉）