拘禁球囊技術在AMI患者急診介入處理分叉病變術中的安全性及對近中期預后影響觀察

簡新聞 樊澤元 季漢華 李莉 劉弢

摘要：?目的 通過觀察拘禁球囊技術在急性心肌梗死患者急診介入治療過程中的分支血管保護中的安全性及近中期臨床療效，為急性心肌梗塞分叉病變的處理及治療提供一種更為簡單有效的策略和臨床理論依據。方法 回顧性將在我院急性心肌梗死分叉病變并接受 急診PCI 治療的 87例患者，分為兩組：拘禁球囊組（39例），對照組（48 例，常規拘禁導絲技術）;通過觀察：（1）主支支架后，分支有無閉塞或夾層，主支發生無復流情況和分支最終的冠狀動脈血流 TIMI分級;（2）住院期間和 PCI后12個月內隨訪不良心腦血管事件（MACCE）和主支血管再狹窄情況。 結果 對照組9例發生邊支閉塞或次全閉塞，2例最終處理失敗，術中3例患者主支發生無復流;觀察組2例發生邊支閉塞或次全閉塞，優于對照組趨勢（5.1%vs18.8%，P=0.115），均成功完成處理，術中2例患者主支發生無復流，分支TIMI3級獲得率明顯高于對照組趨勢（97.4%vs87.5%，P=0.511）。住院期間和術后1年期間隨訪，觀察組MACCE 事件發生率低于對照組的趨勢（12.8%vs25%，P=0.154），術后冠脈造影復查，兩組主支血管均未發生再狹窄。?結論 急性心肌梗死患者的真分叉病變，使用拘禁球囊技術是安全的，與傳統邊支保護技術比較，可獲得更優的即刻及近中期預后趨勢。

關鍵詞：?拘禁球囊技術;急性心肌梗死;急診介入治療;分叉病變

【中圖分類號】R714 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）06-065-02

急性心肌梗死（STEMI）的處理關鍵在于盡快恢復梗死心肌灌注。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneons coronary intervention，PCI）作為急性心肌梗死的重要治療手段之一，其占所有經皮冠狀動脈介入術的10%～20%，增加了PCI手術操作較復雜性，影響該類患者的預后，導致心臟不良事件發生較多（包括術中邊支急性閉塞、術后邊支丟失、術中無復流現象，再發心肌梗死、支架再狹窄、支架內血栓等）。本研究總結了我院近年來對急性心肌梗塞分叉病變的治療情況，比較分叉病變急診PCI術兩種處理方法的安全性及近中期臨床療效觀察，為處理心肌梗死患者急診干預分叉病變提供一種更為簡單有效的治療策略。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年1月-2018年6月在我院急性心肌梗死患者接受PCI治療的冠心病真性分叉病變（Medina 1.1.1）患者，分為兩組：觀察組共39例，男21例，女14例，年齡43-87歲，平均（62.9±9.7）歲。邊支預埋伏球囊，主支小壓力釋放DES后，邊支球囊小壓力擴張后撤出，主支支架再充分擴張。對照組共48例，男32例，女16例 ，年齡42-86歲，平均（61.8±10.5）歲。主要排除標準：預期壽命小于1年;PCI術前已經發生急性心肌梗死嚴重并發癥者;嚴重感染和肝腎功能不全;既往有腦出血病史，活動性出血及重大手術病史者;凝血功能異常。

1.2 PCI 術前、 術后用藥 所有患者在介入治療前或即刻，均給予阿司匹林腸溶片300mg或氯吡格雷 300mg或替格瑞洛180mg的負荷劑量。介入治療后，所有患者需要長期口服阿司匹林腸溶片（100mg/次，每日一次）和氯吡格雷（75mg/次，每日一次）或替格瑞洛90mgbid至少一年。

1.3 統計學方法 正態分布的計量數據用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗;計數資料以率或百分比表示，組間比較采用χ檢驗。 所有數據均用 SPSS 17.0 軟件包進行統計學分析，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料 兩組患者在年齡、性別、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病家族史、發病-球囊開通時間，術前心功能和替格瑞洛使用比例等方面的組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組術中并發癥發生的情況 ?觀察組術中2例患者犯罪血管主支血管發生無復流;3例患者發生邊支閉塞或次全閉塞，均最后完成主支和邊支對吻后擴張，術后除1例患者分支發生慢血流，其余患者邊支血管和所有主支血管前向血流均為TIMI3級血流。對照組術中2例患者犯罪血管主支血管發生無復流;在接受主支支架植入后，發生邊支閉塞4例和次全閉塞5例，其中2例行邊支支架植入，5例交換導絲后邊支開口擴張，最后主支和邊支血管對吻后擴張，2例患者發生邊支閉塞，未最后完成主支和邊支血管對吻后擴張，4例患者分支血管術后發生慢血流。觀察組和對照組比較：術中發生邊支閉塞或次全閉塞率，對照組高于觀察組的趨勢（5.1%vs18.8%，P=0.115）;最終主支血管血流TIMI3級獲得率無差異，兩組組間比較差異無顯著性（P>0.05），分支冠狀動脈血流TIMI3級獲得率優于對照組趨勢，但無統計學差異（97.4%vs87.5%，P=0.511）;兩組手術平均操作時間無差異（P=0.507）。

2.3 住院期間和術后1年隨訪期間的心腦血管事件（MACCE）事件，包括不穩定型心絞痛、非致死性心肌梗死、靶血管血運重建、腦血管意外、心血管性死亡和隨訪期間發生心力衰竭需要住院治療等觀察，兩組間 MACCE事件發生率，觀察組優于對照組趨勢（12.8%vs25%，P=0.154）。

2.4 術后12個月病變血管狹窄情況 術后1年左右，觀察組25例復查造影，對照組32例復查造影，兩組主支血管均未見再狹窄，觀察組1例分支閉塞，遠端已形成較好側枝，對照組2例閉塞，其中例為分支支架內閉塞，均形成較好側枝。

3 討論

急性心肌梗死患者介入治療過程中，常常遇到冠脈真性分叉病變，為減少手術操作，減少并發癥，常常選擇主支單支架技術簡單操作。然而，單純強調Cross-over 技術易導致重要邊支的狹窄加重甚至閉塞，從而出現 PCI相關性心肌梗死，不但增加了手術風險，增加術后發生并發癥的風險，而且會影響日后患者的心臟功能、生活質量及其預后。

本研究通過對急性心肌梗塞患者的真分叉病變，使用拘禁球囊相關病例與對照組研究進行分析，提示與傳統邊支簡單導絲保護技術比較，JBT能減少邊支發生閉塞風險，提高了單支架策略的成功率，減少MACCE事件（包括心血管性死亡、不穩定型心絞痛、非致死性心肌梗死、靶血管血運重建、腦血管意外和隨訪期間發生心力衰竭需要住院治療等）趨勢（12.8%vs25%，P=0.154），兩組手術時間差異不大。有人擔心預留的球囊會壓在已經釋放支架內進退不得，造成嚴重后果。但是血管壁為軟組織，有較大的彈性， 擴張球囊形成一定的空間然后再回吸球囊很容易退出。本研究兩組通過1年后隨訪，兩組冠脈造影患者均未見主支血管支架內再狹窄，但需要進一步遠期觀察。急性心肌梗塞患者的冠脈真分叉病變的急診PCI術中，JBT的使用，其即刻效果及近中期療效均優于常規邊支保護技術趨勢，這一技術是可選擇性應用于冠狀動脈分叉病變介入治療技術，值得進一步推廣和改良。

本研究局限性：樣本量數少，隨訪隨機短，為單中心回顧性研究，病例選擇上可能存在的偏倚，一年后未完成所有患者冠脈造影復查，影響了研究的可靠性，也需要遠期進一步觀察。

參考文獻

[1]Latib A，?Colombo A.Bifurcation disease： what do we know， what should we do？JACC ardio -vasc Interv.?2008?Jun;1（3）：218-26. doi： 10.1016/j.jcin.2007.12.008.

[2] 金國珍，王軍，劉志忠，等.拘禁球囊技術在冠狀動脈分叉病變中應用的臨床療效觀察[J].中國心血管雜志，2017，22（6）：428-432