“手術請簽字”的背后玄機

“我向你解釋一下，您母親的檢查結果提示肝癌，需要盡快手術治療，但她已經73歲高齡，有腦中風病史，還長期患有高血壓、糖尿病，手術風險較大，如果愿意承擔手術的風險，請您在手術知情同意書上簽字。”這是北京醫院外科病房中幾乎每天都能聽到的談話。

我們的親人也會生病、住院，我們都會面臨“是否選擇手術治療”“是否能夠承擔手術風險”這樣的抉擇，我們該不該賭一把呢？賭一把就意味著可能失敗，可能成功，那么這個手術知情同意書到底該什么時候簽呢？別怕，北京醫院心外科的王懷斌主任告訴我們，只要掌握了四大原則，手術到底做不做，我們就都可以做到自己心中有數！

北京的馬爺爺今年97歲高壽，但在6年前的某一天，他曾突發胸口疼痛，稍作休息后癥狀雖然有所緩解，但家人們不敢怠慢，趕緊把馬爺爺送到醫院，醫生診斷為心肌梗死。經過一個月的治療，他本來病情已經好轉，但是到了11月份，氣溫驟降，馬爺爺再次發生了心梗。

王主任告訴我們，第一次馬爺爺是急性心梗，通過造影檢查發現冠狀動脈主要的3根血管都有非常嚴重的狹窄，屬于彌漫性鈣化狹窄，最窄處的狹窄程度高達90%以上。這種情況下，支架介入已經無法進行，所以需要馬爺爺和家人決定是否做心臟搭橋手術。

可那時的馬爺爺也有91歲了，家人都非常擔心，但馬爺爺自己的想法是一切聽醫生安排，手術出現任何后果，都能接受。最后經過商討，得出一致意見：91歲的馬爺爺做了開胸手術，幸運的是手術非常成功，即使6年過去，馬爺爺的身體也還很健朗。

那么，為什么當時專家覺得91歲的馬爺爺可以接受開胸手術呢？我們都知道，老年人各個臟器的儲備功能都是明顯降低的，比如肺泡的呼吸功能、腎臟的泌尿功能、機體蛋白質的合成能力、骨髓的造血功能等。這就好比駱駝的駝峰，本來是儲備能量的地方，一旦出現問題，駝峰就會癟下去，存儲能力也會降低。

而馬爺爺當時的“駝峰”雖然沒有年輕人那么充實，但是還是儲存了一定能量的，經專家們評估，他的身體能夠在一定范圍內抵御心臟手術的創傷。

與馬爺爺不同，70歲的韓奶奶患有多年的心臟病，平時便經常出現間斷發作的胸悶、憋氣，家人也一直對手術存在顧慮，擔心韓奶奶無法承受手術的巨大創傷。隨著韓奶奶的癥狀越來越重，她逐漸出現了雙腿水腫、幾乎不活動也會憋氣的癥狀，有時候甚至還會咳出泡沫痰。當專家團隊看到韓奶奶的這種情況時，已經不建議手術，但是韓奶奶本人和她的子女在此時反倒有所改觀，對手術特別積極，簽署了手術知情同意書，最后，仍進行了手術治療。

手術持續了近一天，術后次日，韓奶奶神志轉清，復查的各項指標也都恢復了正常，但接下來發生的事情卻是不容樂觀：韓奶奶吃不下一點東西，再加上術前本來就消瘦，導致術后無力咳痰，繼發肺部感染;另外，她的腎功能儲備非常差，術后出現了少尿、無尿的癥狀，整個人體的內環境完全紊亂，最終韓奶奶還是在術后第十天離開了我們。

那么當時專家們為什么認為，比馬爺爺還小20歲的韓奶奶反倒不能手術呢？專家表示，這是因為當時專家們通過評估，認為韓奶奶的“駝峰”已經完全沒有了，也就是說韓奶奶身體的儲備能力很差，即使手術本身很成功，但是最終也會因為身體的其他臟器功能衰竭而無法抵御心臟手術帶來的傷害。

所以，心臟的儲備功能是支撐心臟外科手術最重要的一個方面。

靜脈血液順著肺動脈到達肺部，通過肺泡中的毛細血管網進行氣體交換，經過氣體交換后的靜脈血變為動脈血，并回流至左心房，通過心臟的收縮，再由主動脈發散到全身的血管網，給頭部、上肢、肝臟、消化道、膀胱和下肢等全身各個部位及臟器供血、供氧。在這個期間，經過毛細血管網的交換，動脈血又變為靜脈血，靜脈血又分別從下腔靜脈和上腔靜脈流回右心房。這就是我們人體血液循環的方向。

整個血液循環的動力來源就是心臟無時無刻不在進行著的收縮和舒張運動，所以當心臟跳動無力時，推動全身循環的動力就會減弱，導致血液循環瘀滯，患者就會出現相應的心功能不全的癥狀。

韓奶奶看似比馬爺爺還年輕些，但她的心臟儲備功能卻比馬爺爺差了一大截，王主任告訴我們，其實在手術前韓奶奶就已經出現了一些心功能不全的癥狀：

1.消化道血管瘀血，造成胃腸道功能的減弱，出現沒有食欲、腹脹的癥狀。

2.下肢血液瘀滯，導致下肢的靜脈回流產生障礙，出現腿腫的癥狀。

3.肺部血液瘀滯，導致患者出現肺水腫，可能有胸腔的積液，出現喘憋咳嗽的癥狀，咳出來的是泡沫樣痰，甚至帶血。

4.上肢和頭面部血液瘀滯，患者出現頸部靜脈的擴張。

總的來說，心功能不全的癥狀基本表現為腹脹、腿腫、肺水腫、頸靜脈怒張等，如果出現了心功能不全的癥狀時沒有得到及時、有效的救治，最終可能導致較為嚴重的心衰。所以，心臟手術千萬不要等已經發展成為心衰了再進行，心臟就是我們人體的馬達，一旦有問題，一定要早發現、早治療。

楊叔叔今年73歲，去年臘月二十五他發現上樓梯時有些喘，去當地醫院檢查后診斷為氣管炎，但經藥物治療并未緩解，情況反而越發嚴重，最后到北京醫院確診為主動脈瓣膜嚴重關閉不全伴升主動脈擴張。

專家通過分析利弊，建議楊叔叔進行手術治療，分析利弊的方法就是遵循受罪原則。

受罪原則指的是：如果病因在心臟，那么解決了心臟問題便可以很好地改善生活質量，這種情況下應該選擇手術。反之，如果病因并非來自心臟本身，或者心臟手術后，并不太可能改善生活質量，則可以考慮保守治療等方式。

北京醫院保健科的一位老醫生退休不久后來院體檢，檢查出心臟主動脈瓣嚴重狹窄，這種疾病容易增加患者暈厥、心梗，甚至猝死的風險。所以，醫生建議老先生盡早手術治療，但因為老先生心存顧慮，手術一拖再拖，最終在家里突發意外，昏厥猝死。

那么，對于有心臟病等基礎疾病的人而言，他們該如何判斷自己是否存在猝死的風險呢？

王主任告訴我們，心臟病的病變進展到一定程度后，確實有較高的猝死可能，比較常見的就是冠心病，冠心病患者如果突發大面積的心肌缺血，導致心肌細胞壞死，這時候會出現劇烈的胸悶胸痛，另外還可能出現血壓驟降、嚴重心律失常，甚至心跳驟停。

因此，生死原則指的是所患有的心臟病如果有猝死的風險，在需要手術或者其他治療方法治療時，一定要積極治療，以減少猝死的風險。

最后這一位其實是王主任的患者，接近古稀之年，他的冠心病史大約有10年。到心內科做冠脈造影檢查顯示患者的冠狀動脈幾乎處處狹窄，情況非常糟糕。醫生告訴患者，治療需要放入很多支架，術中如果有異常情況還可能再加上搭橋手術。不巧的是，這位老人還患有腎衰竭，手術很可能造成出血，也就是說，如果進行手術，難度非常大，對醫生的要求非常高，最后家屬選擇將他送到北京醫院心外科，由王主任進行手術。

王主任介紹，這個手術確實很難，但是由于團隊“給力”，手術很成功。手術中，灌注師用超濾減輕患者水負荷;手術后，監護管理團隊給力，讓患者在低負荷下維持血液循環;腎內科大夫給力，床旁血濾機器參數的調整，使患者即使剛做完手術，還是能維持穩定的血壓;護理團隊給力，使患者做完這么大的手術，也能得到恢復。

其實這個病例說的就是很重要的“筷子原則”：即兩根筷子要一樣長才能更好地夾起食物，這兩根筷子一個是手術專家要有高超的技術，另一個則是要有腎內科、心內科、麻醉科等多科室之間專業、精湛的配合，共同來完成一臺復雜的大手術。所以有時候評估醫院水平，也不能僅僅從手術醫生、手術科室的水平來考量，對于病情復雜的患者，其他相關科室的技術、支持水平也是重要的參考因素，往往需要綜合考慮后再做決定。

（編輯 ? ?車 ? ?翀）